Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4

к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков, находящихся в собственности муниципального
образования, и земельных участков, государственная собственность на которые
не разграничена, гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения
личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства,
огородничества, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для
осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2	Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

3. Сведения о выданном решение о предоставлении земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования, и земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, огородничества, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

N	Орган, выдавший решение о предоставлении земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования, и земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, огородничества, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат решения о предоставлении земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования, и земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, огородничества, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ________ ____________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________ ____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)