Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты выпускникам 11 классов
общеобразовательных организаций, получивших
по результатам единого государственного экзамена 100 баллов

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) выпускника полностью)

серия _______ N ___________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность), (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

проживающий (ая) по адресу:__________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

действующий (ая) с согласия _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, в случае

если выпускник является несовершеннолетним)

____________________________________________________________________,

проживающего (ей) по адресу__________________________________________

____________________________________________________________________,

паспорт серия: ______ , номер ________________, выдан ___________________

____________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

согласно статье 9 Федерального закона "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных (моего ребенка) _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) выпускника полностью)

в информационных системах администрации муниципального округа "Ухта", муниципального учреждения "Управление образования" администрации муниципального округа "Ухта" Республики Коми, Министерства образования и науки Республики Коми, и их опубликование на официальных сайтах указанных организаций (органов власти).

_________________________________________	_______________________
(Фамилия, имя, отчество)	(подпись)

"___" _______________ 20 ___ г.