Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений
в разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в
связи с продлением срока действия
такого разрешения)"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче дубликата разрешения на строительство

                                              "__" ____________ 20 ___ г.

            В администрацию городского округа Богданович

_________________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного

               на выдачу разрешений на строительство)

Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

                        1. Сведения о заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2.	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1.	полное наименование
1.2.2.	основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4.	адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

               2. Сведения о представителе заявителя*

2.1.	Сведения о физическом лице, в случае если представителем заявителя является физическое лицо:
2.1.1.	фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2.	реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если представитель заявителя является индивидуальным предпринимателем)
2.1.3.	основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если представитель заявителя является индивидуальным предпринимателем
2.2.	Сведения о юридическом лице, в случае если представителем заявителя является юридическое лицо:
2.2.1.	полное наименование
2.2.2.	основной государственный регистрационный номер
2.2.3.	идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2.2.4.	адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

_____________________________

* в случае обращения за  получением  муниципальной  услуги  представителя

заявителя

_____________________________

         3. Сведения о выданном разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего к заявлению (на ___ страницах) приложено ___ видов документов на __

листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

_________________________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

                     ____________ _______________________________________

                      (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" _______________ _____ г.     М.П.