Приложение 4. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных
участков на кадастровом
плане территории"

	В управление имущественных и земельных отношений Липецкой области
	наименование место нахождение:
	область, край, республика: _________________________________
	район: __________________________________________________
	населенный пункт ________________________________________
	улица (проезд и т.д.): _____________________________________
	_________________________ дом ___________ офис ___________
	государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) в Едином государственном реестре юридических лиц:
	идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
	Сведения о представителе:
	фамилия ________________________________________________
	имя: ____________________________________________________
	отчество: ________________________________________________
	должность: ______________________________________________
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (наименование, номер, когда и кем выдан):
	Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:
	область, край, республика: _________________________________
	район: __________________________________________________
	населенный пункт: _______________________________________
	улица (проезд и т.д.): _____________________________________
	__________________________ дом: __________ офис: _________
	адрес электронной почты: _________________________________
	номер телефона для связи: _________________________________

Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане территории в целях его образования путем (указывается один из перечисленных способов):

	образование земельного участка под многоквартирным домом,
	раздела земельного участка,
	объединения земельных участков,

находящегося(-ихся) в ____________________________________________________.

(указать вид права)

Кадастровый номер исходного земельного участка (исходных земельных участков)

__________________________________________________________________________.

Обоснование обращения (цель использования образуемого земельного участка (земельных участков) _____________________________________________.

Количество правообладателей у исходного земельного участка ___________.

Исходный земельный участок находится в залоге:

	да;
	нет.

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом (указывается один из перечисленных способов ):

	в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	посредством SMS-уведомления на номер:
	в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	посредством почтового отправления по адресу:

Результат предоставления услуги прошу (указывается один из перечисленных способов ):

	направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
		.
Приложение: В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных). Разрешаю управлению имущественных и земельных отношений Липецкой области запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для утверждения схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории или об отказе в утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением. Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты. Согласие на обработку персональных данных представителя субъекта персональных данных (при его наличии) прилагается.

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)		(подпись заявителя, представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы		/
	(подпись)		(фамилия, инициалы)