Приложение 3. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в приказе о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

_________________________________________

(наименование учреждения)

_________________________________________

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________

_________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

паспорт серия _________ N _______________

_________________________________________

(когда и кем выдан)

_________________________________________

_________________________________________

СНИЛС ___________________________________

Контактный тел. _________________________

Заявление

Прошу исправить опечатки и (или) ошибки, допущенные в приказе о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной социальной помощи на основании социального контракта, N _______ от _________, выданном

__________________________________________________________________________.

(наименование учреждения)

К заявлению прилагаю документы, подтверждающие наличие опечаток и (или) ошибок:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по адресу:
	в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	через многофункциональный центр:

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др., посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в представленном мною заявлении персональных данных, персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) я являюсь законным представителем, включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, адрес электронной почты, номер телефона, адрес регистрации, СНИЛС и любую иную информацию, относящуюся к моей личности, доступную либо известную в любой конкретный момент времени учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг, необходимую для предоставления бесплатной транспортировки до ближайшего к месту жительства места получения медицинской помощи методом гемодиализа и обратно.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

___________________________________________________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.

___________________________________________________ _____________________

(ФИО, должность специалиста, принявшего заявление) (подпись специалиста)

--------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

принято заявление и следующие документы:

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________ _____________________

(ФИО, должность специалиста, принявшего заявление) (подпись специалиста)

Место для печати

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2.