Приложение 3. Отчетная форма проведения диспансеризации ветеранов СВО N 131/о

Приложение 3
к распоряжению МЗ УР
от 29 июля 2024 г. N 1264

Отчетная форма
проведения диспансеризации ветеранов СВО N 131/о

Таблица 1

Возраст	N строки	Всего прошли диспансеризацию	мужчины	женщины
18-34 лет
35-39 лет
40-54 лет
55-59 лет
60-64 лет
65-74 лет
75 лет и старше
Всего

Таблица 2

Приём (осмотр), консультация, исследование и иное медицинское вмешательство (далее - медицинское мероприятие), входящее в объем первого этапа диспансеризации	N строки	Проведено медицинских мероприятий	Учтено из числа выполненных ранее (в предшествующие 12 мес.)	Число отказов	Выявлены патологические состояния
Опрос (анкетирование)	1
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела	2
Измерение артериального давления на периферических артериях	3
Определение уровня общего холестерина в крови	4
Определение уровня глюкозы в крови натощак	5
Определение относительного сердечно-сосудистого риска	6
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска	7
Флюорография легких или рентгенография легких	8
Электрокардиография в покое	9
Измерение внутриглазного давления	10
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом	11
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки	12
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях	13
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом	14
Определение простат-специфического антигена в крови	15
Эзофагогастродуоденоскопия	16
Общий анализ крови	17
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование	18
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации 1 раз в год	19
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов	20
х - невозможность перезачесть ранее проведенное медицинское мероприятие (в предшествующие 12 мес.)

Таблица 3

Число лиц, которые по результатам первого этапа диспансеризации направлены на второй этап

Таблица 4

Медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации	N строки	Число лиц с выявленными медицинскими показаниями в рамках первого этапа диспансеризации	Число выполненных медицинских мероприятий			Число отказов	Впервые выявлено заболевание или патологическое состояние
			в рамках диспансеризации	вне объема диспансеризации.	проведено ранее (в предшествующие 12 мес.)
Осмотр (консультация) врачом-неврологом	1			X	X
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий	2			X	X
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом	3			X	X
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии	4			X	X
Колоноскопия	5			X	X
Эзофагогастродуоденоскопия	6			X	X
Рентгенография легких	7			X	X
Компьютерная томография легких	8			X	X
Спирометрия	9			X	X
Осмотр (консультация) врачом акушером-гинекологом	10			X	X
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом	11			X	X
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом	12			X	X
Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан:	13			X	X
с выявленными ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением	14			X	X
с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача	15			X	X
в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении	16			X	X
при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ	17			X	X
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации	14			X	X
Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания	15			X	X
Осмотр (консультация) врачом-хирургом	20		X
Осмотр (консультация) врачом-неврологом	21		X
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом	22		X
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом (в т.ч. сурдолог по показаниям)	23		X
Осмотр (консультация) врачом-психиатром	24		X
х - невозможность перезачесть ранее проведенное медицинское мероприятие (в предшествующие 12 мес.) / провести медицинское мероприятие
Приемы (осмотры) специалистов строк 20-24 проводятся вне объема диспансеризации

Таблица 5

Число лиц, прошедших полностью все мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа
Число лиц, прошедших частично (не все рекомендованные) мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа
Число лиц, не прошедших ни одного мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа
Число лиц, прошедших полностью все мероприятия вне объема диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа
Число лиц, прошедших частично (не все рекомендованные) мероприятия вне объема диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа
Число лиц, не прошедших ни одного мероприятия вне объема диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа

Таблица 6

Наименование факторов риска и других патологических состояний и заболеваний	N строки	Код МКБ-10	Все взрослое население
			Всего	мужчины	женщины
Гиперхолестеринемия	1	Е78
Гипергликемия	2	R73.9
Курение табака	3	Z72.0
Нерациональное питание	4	Z72.4
Избыточная масса тела	5	R63.5
Ожирение	6	Е66
Низкая физическая активность	7	Z72.3
Риск пагубного потребления алкоголя	8	Z72.1
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача	9	Z72.2
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям: инфаркт миокарда	10	Z82.4
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям: мозговой инсульт	11	Z82.3
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям колоректальной области	12	Z80.0
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям других локализаций	13	Z80.9
Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей	14	Z82.5
Отягощенная наследственность по сахарному диабету	15	Z83.3
Высокий (5% и более) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск	16	-
Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск	17	-
Старческая астения	18	R54

Таблица 7

Наименование классов и отдельных заболеваний	Код МКБ-10	N строки	Выявлено заболеваний		из них: с впервые в жизни установленным диагнозом
			всего		всего
			всего	из них: установлено диспансерное наблюдение	всего	из них: установлено диспансерное наблюдение
Туберкулез органов дыхания	А15-А16	1
Злокачественные новообразования	С00-С97	2
Из них губы, полости рта и глотки	C00-C14	3
из них в 1 -2 стадии		4
пищевода	С15	5
из них в 1-2 стадии		6
желудка	С16	7
из них в 1-2 стадии		8
тонкого кишечника	С17	9
из них в 1-2 стадии		10
ободочной кишки	С18	11
из них в 1-2 стадии		12
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала	С19-С21	13
из них в 1-2 стадии		14
трахеи, бронхов, легкого	С33, С34	15
из них в 1-2 стадии		16
КОЖИ	С43-С44	17
из них в 1-2 стадии		18
молочной железы		19
из них в 0-1 стадии	С50	20
2 стадии		21
шейки матки		22
из них в 0-1 стадии	С53	23
2 стадии		24
предстательной железы	С61	25
из них в 1-2 стадии		26
Сахарный диабет	Е10-Е14	27
из него: инсулинонезависимый сахарный диабет	Е11	28
Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы	G45	29
Старческая катаракта и другие катаракты	Н25, Н26	30
Глаукома	Н40	31
Слепота и пониженное зрение	Н54	32
Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	Н90	33
Болезни системы кровообращения	I00-I99	34
из них болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	I10-I13	35
ишемические болезни сердца	I20-I25	36
цереброваскулярные болезни	I60-I69	37
из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга	I65, I66	38
Болезни органов дыхания	J00-J99	39
Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема	J40-J43	40
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь	J44-J47	41
Болезни органов пищеварения	K00-K93	42
язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки	K25, K26	43
гастрит и дуоденит	K29	44
Прочие		45

Таблица 8

Общие результаты	N строки	Число лиц взрослого населения, всего
Определена I группа здоровья	1
Определена II группа здоровья	2

Определена IIIА группа здоровья	3
Определена IIIБ группа здоровья	4
Направлены при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлены на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание	5
Установлено диспансерное наблюдение, всего	6
врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья	6.1.
врачом-терапевтом	6.2.
врачом-специалистом	6.3.
Направлены для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи	7
Направлены на санаторно-курортное лечение	8
Направлены на реабилитационные мероприятия, всего	9
в условиях дневного стационара	10
в стационарных условиях	11
в амбулаторных условиях	12

Таблица 9

Общее число работающих лиц, прошедших диспансеризацию
Общее число неработающих лиц, прошедших диспансеризацию
Общее число лиц, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, прошедших диспансеризацию
Общее число лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, прошедших диспансеризацию
Общее число лиц, принадлежащих к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, прошедших диспансеризацию
Число лиц с отказами от прохождения отдельных медицинских мероприятий в рамках диспансеризации
Число лиц, проживающих в сельской местности, прошедших диспансеризацию

Таблица 10

Перечень медицинских организаций, участвующих в проведении диспансеризации ветеранов боевых действий - участников специальной военной операции 3, включая информацию об уполномоченных должностных лицах медицинских организаций, ответственных за организацию диспансеризации ветеранов, в том числе за взаимодействие с Государственным фондом поддержки участников специальной военной операции "Защитники Отечества"
Наименование медицинской организации	Адрес медицинской организации, по которому проводится диспансеризация ветеранов	Наименование должности лица, ответственного за организацию диспансеризации ветеранов в медицинской организации	Фамилия, имя, отчество	Контактный телефон	Мобильный телефон	Адрес электронной почты