Приложение 4

Приложение 4
к Решению Думы городского
округа Верхняя Пышма
от 07 августа 2024 года N 13/8

Приложение 4
к Положению об особенностях
организации и проведения в городском
округе Верхняя Пышма общественных
обсуждений по материалам оценки
воздействия на окружающую среду

форма

         Регистрационный лист участников общественных обсуждений,

            проведенных в форме__________________, по объекту

_________________________________________________________________________

              (наименование объекта общественных обсуждений)

_________________________________________________________________________

              (дата, место проведения общественных слушаний)

Регистрационный номер участника общественных слушаний	Фамилия, имя, отчество 1	Наименование организации 2	Адрес, телефон 3	Согласие на обработку персональныхданных 4
1	2	3	4	5
1
2
...
n

_____________________________

^1. Отчество указывается при наличии.

^2. Для представителей организаций.

^3. Для физических лиц: адрес места жительства и телефон;

для представителей организаций: адрес (местонахождение) и телефон организации.

^4. Подпись (кроме случаев проведения общественных обсуждений с использованием средств дистанционного взаимодействия).

_____________________________

     Настоящая   подпись  означает  согласие  на  обработку  персональных

данных,   выданное  администрации  городского  округа  Верхняя  Пышма,  в

качестве    оператора    персональных   данных,  находящейся  по  адресу:

Свердловская  область,  г. Верхняя  Пышма,  пр-кт  Успенский, зд. 115, то

есть    на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной  форме.  Отзыв  данного  согласия  на  обработку  персональных

данных   осуществляется  в  порядке,  установленном  частью  2  статьи  9

вышеуказанного закона.