Приложение 3

Приложение 3
к Решению Думы городского
округа Верхняя Пышма
от 07 августа 2024 года N 13/8

Приложение 3
к Положению об особенностях
организации и проведения в городском
округе Верхняя Пышма общественных
обсуждений по материалам оценки
воздействия на окружающую среду

форма

                        Опросный лист (анкета) по

_________________________________________________________________________

                      (тема общественных обсуждений)

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2	Дата рождения
3	Документ, удостоверяющий личность (номер, серия, кем и когда выдан)
4	Адрес места регистрации
5	Адрес фактического проживания
6	Вопросы исполнителя 1) 2) 3)
7	Считаете ли Вы, что представленная документация в полной мере позволяет оценить воздействие на окружающую среду	Да/нет
8	Формулировка выносимого на обсуждение вопроса
9	Отношение гражданина (мнение, замечания, предложения), участвующего в опросе, по вопросу, выносимому на обсуждение
10	Подпись гражданина
11	Интервьюер (фамилия, имя, отчество (при наличии)	Подтверждаю, что вся информация в анкете записана мной лично со слов гражданина __________________________ (подпись интервьюера)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись секретаря комиссии)

     В  целях подведения подсчета голосов и учета замечаний и предложений

участников    общественных    обсуждений,    даю  согласие  администрации

городского    округа Верхняя  Пышма,  в качестве  оператора  персональных

данных,  находящейся  по  адресу: Свердловская область, г. Верхняя Пышма,

пр-кт  Успенский,  зд.  115,  на обработку  моих  персональных  данных, а

именно:  фамилию, имя,  отчество  (при наличии),  адрес  места жительства

(регистрации),  номер  телефона,  адрес  электронной  почты),  то есть на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной  форме.  Отзыв  данного  согласия  на  обработку  персональных

данных   осуществляется  в  порядке,  установленном  частью  2  статьи  9

вышеуказанного закона.

"____" ____________ 20___ года

Субъект персональных данных: _______________/____________________________