Приложение N 2. Заявление о начислении ежемесячной доплаты к пенсии, ежемесячной выплаты

Приложение N 2
к Порядку начисления и выплаты
ежемесячных надбавок
к должностному окладу
педагогическим работникам, имеющим
почетные звания, ежемесячных доплат
к пенсии пенсионерам из числа
педагогических работников, имеющим
почетные звания, ежемесячных выплат
педагогическим работникам,
достигшим возраста 60 и 55 лет
(соответственно мужчины и женщины),
имеющим почетные звания

Форма

В ОГКУ "Центр социальной
поддержки населения

__________________________________________"

от _________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

адрес места жительства (пребывания):

___________________________________________
___________________________________________

телефон (при наличии) _______________________

Заявление
о начислении ежемесячной доплаты к пенсии, ежемесячной выплаты

1. Прошу предоставить ежемесячную доплату к пенсии, ежемесячную выплату в соответствии со статьей 22 Закона Томской области от 12 августа 2013 года N 149-ОЗ "Об образовании в Томской области" по категории (нужное отметить):

1) пенсионер из числа педагогических работников, проживающий на территории Томской области, прекративший трудовой договор с областной государственной образовательной организацией или муниципальной образовательной организацией в Томской области, имеющий почетное звание (нужное отметить):

	начинающееся со слова "Заслуженный...";
	начинающееся со слова "Народный...";

2) педагогический работник, достигший возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины), проживающий на территории Томской области, прекративший трудовой договор с областной государственной образовательной организацией или муниципальной образовательной организацией в Томской области, имеющий почетное звание (нужное ответить):

	начинающееся со слова "Заслуженный...";
	начинающееся со слова "Народный...".

2. Выплату ежемесячной доплаты к пенсии, ежемесячной выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):

		через оператора почтовой связи __________________________________ (Наименование почтовой организации)
		посредством зачисления в кредитную организацию: личный счет N ______________________ банк ______________________________
		иным способом, предусмотренным действующим федеральным законодательством ___________________________________________________ (Наименование организации, реквизиты)

3. К заявлению прилагаю документы, в том числе:

Наименование документа	Количество листов
1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя в соответствии с законодательством Российской Федерации
2. Копия документа, подтверждающего наличие почетного звания, начинающегося со слова "Заслуженный..." или со слова "Народный..."
3. Копия документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае обращения представителя заявителя)
4. Копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, полученные в порядке, предусмотренном статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации
5. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя
6. Копия пенсионного удостоверения или справка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о назначении пенсии (для заявителей из числа лиц, предусмотренных пунктом 17 настоящего Порядка)
7. Копия документа, подтверждающего место пребывания (жительства) заявителя на территории Томской области (при наличии)
8. Согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

4. Я уведомлен(а):

1) о необходимости сообщить в течение 10 рабочих дней в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения _____________________" по месту жительства (пребывания) о следующих фактах:

выезда на постоянное место жительства за пределы Томской области;

лишения почетного звания, начинающегося со слова "Заслуженный..." или со слова "Народный...";

заключения трудового договора с областной государственной образовательной организацией или муниципальной образовательной организацией;

прекращения выплаты пенсии;

2) о возврате излишне выплаченных доплат к пенсии, ежемесячных выплат добровольно или в судебном порядке.

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

_________	___________________________	___________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя)	(Дата)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

Заявление с приложением документов на ____ листах принято ________________

(Наименование организации)

Номер, дата регистрации: N __________ ___ _____________ 20___ г.

Специалистом

___________________________________________________________

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)