Приложение N 1. Заявление о начислении ежемесячной надбавки к должностному окладу

Приложение N 1
к Порядку начисления и выплаты
ежемесячных надбавок
к должностному окладу
педагогическим работникам, имеющим
почетные звания, ежемесячных доплат
к пенсии пенсионерам из числа
педагогических работников, имеющим
почетные звания, ежемесячных выплат
педагогическим работникам,
достигшим возраста 60 и 55 лет
(соответственно мужчины и женщины),
имеющим почетные звания

Форма

В _________________________________________

(Наименование образовательной организации)

от _______________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

адрес места жительства (пребывания):

_________________________________________
_________________________________________

телефон (при наличии) _____________________

Заявление
о начислении ежемесячной надбавки к должностному окладу

1. Прошу предоставить ежемесячную надбавку к должностному окладу в соответствии со статьей 22 Закона Томской области от 12 августа 2013 года N 149-ОЗ "Об образовании в Томской области" в связи с присвоением почетного звания, начинающегося со слова (нужное отметить)

	"Заслуженный...";
	"Народный...".

2. К заявлению прилагаю документы, в том числе:

Наименование документа	Количество листов
1. Копия документа, подтверждающего наличие почетного звания, начинающегося со слова "Заслуженный..." или со слова "Народный..."
2. Документы, подтверждающие отсутствие аналогичных выплат по другому (другим) месту (местам) работы по совместительству, если заявитель работает у работодателя на должности педагогического работника по совместительству и не замещает у этого же либо иного работодателя должность педагогического работника в качестве основного места работы
3. Согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

_________	____________________________________	_________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)	(Дата)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

Заявление с приложением документов на ____ листах принято _________________

(Наименование организации)

Номер, дата регистрации: N __________ ___ ____________ 20__ г.

Специалистом

_________________________________________________________

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)