Приложение 1. Заявление о включении в реестр граждан с доходами ниже величины прожиточного минимума, установленного в Республике Хакасия

Приложение 1
к Порядку формирования и ведения
регионального реестра граждан с доходами
ниже величины прожиточного минимума,
установленной в Республике Хакасия

Форма

Заявление
о включении в реестр граждан с доходами ниже величины прожиточного минимума, установленного в Республике Хакасия

                                         В ГКУ РХ "УСПН"

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         ___________________________

    Прошу  включить  в   реестр  граждан с  доходами  ниже  величины

прожиточного минимума, установленной в Республике Хакасия

1. Сведения о заявителе

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

СНИЛС ______________________ ИНН ___________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность <1> ________________________________________

                                 (вид, дата выдачи, реквизиты)

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________

____________________________________________________________________

Семейное положение (в браке не состоял

(не состояла), состою в браке,

разведен (разведена), вдовец (вдова) <2> ___________________________

Реквизиты записи акта гражданского состояния _______________________

                                              (номер и дата записи)

Сведения  о  сумме  алиментов,   полученных  в  период,  за  который

рассчитывается среднедушевой доход _________________________________

Место работы _______________________________________________________

Контактные данные __________________________________________________

                      (номер телефона, адрес электронной почты)

2. Сведения о супруге заявителя <3>

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

СНИЛС _____________________, ИНН ___________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность <1> ________________________________________

                                 (вид, дата выдачи, реквизиты)

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________

____________________________________________________________________

Сведения о сумме полученных  в  период,  за  который  рассчитывается

среднедушевой доход, алиментов _____________________________________

Место работы _______________________________________________________

4. Сведения о детях заявителя <4>

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

СНИЛС ____________________ ИНН _____________________________________

Реквизиты записи

акта о рождении ____________________________________________________

                 (номер записи акта, дата составления записи акта,

____________________________________________________________________

             наименование органа, которым произведена

      государственная регистрация акта гражданского состояния)

____________________________________________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность <1> ________________________________________

                                  (вид, дата выдачи, реквизиты)

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________

____________________________________________________________________

Обучается  в   общеобразовательной   организации,   профессиональной

образовательной организации или образовательной  организации высшего

образования по очной форме обучения

____________ да/нет _______________

       (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

          (место учебы для обучающихся в профессиональной

                   образовательной организации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (дети, находящиеся под опекой (попечительством) заявителя)

4.  Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если одно  или

несколько из следующих  утверждений о  Вас  или членах  Вашей  семьи

является верным на  момент  подачи  заявления и (или) в  период,  за

который рассчитывается среднедушевой доход семьи

  Члены Вашей семьи проходят (проходили) военную службу по призыву,

являются   (являлись)   военнослужащими,   обучающимися  в   военных

профессиональных    образовательных    организациях     и    военных

образовательных организациях высшего образования и  не  заключившими

контракт о прохождении военной службы

____________________________________________________________________

                   (указать учетный период)

  Члены   Вашей    семьи    находятся   (находились)   на    полном

государственном обеспечении

____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., место нахождения и период)

  Члены   Вашей  семьи  находятся  (находились)  на  принудительном

лечении  по  решению  суда,  отбывают (отбывали)  наказание  в  виде

лишения свободы, заключены под стражу.

____________________________________________________________________

                (нужное подчеркнуть, Ф.И.О., период)

  Члены Вашей семьи признаны безвестно отсутствующими,  находятся в

розыске или объявлены умершими.

____________________________________________________________________

               (нужное подчеркнуть, Ф.И.О., период)

  Несовершеннолетние дети заявителя, дети, находящиеся  под  опекой

(попечительством) заявителя,  дети  заявителя в  возрасте до 23 лет,

обучающиеся  в  общеобразовательной   организации,   профессионально

образовательной  организации или образовательной организации высшего

образования по очной форме обучения, состоят в браке.

5. Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если  вместе  с

настоящим  заявлением  Вами  представлены   один  или  несколько  из

следующих документов (сведений):

  документы  (сведения),  подтверждающие  доход  за  три  последних

месяца,   предыдущих   одному  месяцу  перед  месяцем  обращения  за

включением в реестр граждан с доходами  ниже  величины  прожиточного 

минимума, установленной в Республике Хакасия;

  иные документы (указать): _______________________________________

  документы,   подтверждающие  полномочия  представителя  заявителя

действовать от имени заявителя <5>.

    Правильность сообщаемых сведений  подтверждаю.  За достоверность

представленных сведений несу  персональную  ответственность.  Против

проведения проверки сведений  о  составе  семьи,  доходах  семьи  не

возражаю.

    Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

_______________ Подпись заявителя

Дата ___ ___________ 20___ года

___________________-

<1> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт. В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты актовой записи о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.

<2> Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)".

<3> Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".

<4> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.

<5> Представляется в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя.