Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства труда и социальной
политики Приморского края "О внесении изменений
в приказ министерства труда и социальной политики
Приморского края от 27 февраля 2020 года N 158
"Об утверждении административного регламента
министерства труда и социальной политики Приморского
края по предоставлению государственной услуги
"Выплата государственных единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций при возникновении
поствакцинальных осложнений"
от 12.08.2024 N 26пр/515

"Приложение N 2
к административному регламенту министерства
труда и социальной политики Приморского края
по предоставлению государственной услуги
"Выплата государственных единовременных
пособий и ежемесячных денежных компенсаций
при возникновении поствакцинальных осложнений"
от 27.02.2020 N 158

                                                                    Форма

                     Начальнику отделения (отдела) по ___________________

                     ____________________________________________________

                     краевого    государственного    казенного учреждения

                     "Центр социальной поддержки   населения  Приморского

                     края"

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     зарегистрированного (ой) по адресу: ________________

                     ____________________________________________________

                     дата регистрации ___________________________________

                     Наименование и реквизиты документа,  удостоверяющего

                     личность:

                     ____________________________________________________

                          (серия, номер, дата выдачи, кем выдано, код

                                          подразделения)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     дата рождения: _____________________________________

                     место рождения: ____________________________________

                     контактный телефон: ________________________________

                     электронный адрес: _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне (нужное указать):

++

++ государственное единовременное пособие <1>

++

++ ежемесячную денежную компенсацию <2>.

Статус лица для получения государственного единовременного пособия<1>

++

++ у меня установлено наличие поствакцинального осложнения

++

++ член    семьи    гражданина,    умершего  вследствие поствакцинального

осложнения

По отношению к умершему являюсь:

++

++ сыном (дочерью), братом (сестрой), внуком (внучкой)   в возрасте до 18

 лет

++

++ сыном (дочерью), братом (сестрой), внуком (внучкой)   в возрасте до 23

лет, обучающимся (-ейся) в образовательной   организации   по очной форме

обучения

++

++ сыном (дочерью), братом (сестрой), внуком (внучкой)   старше   23 лет,

ставшим (-ей) инвалидом до достижения возраста 18

++

++ отцом (матерью),  супругом (супругой),    дедушкой    (бабушкой),   не

достигшим (-ей)    возраста 18 лет   братом (сестрой),   сыном (дочерью),

осуществляющим (-ей) уход за не достигшими  возраста   14   лет   детьми,

братьями, сестрами, внуками умершего

++

++ отцом (матерью), супругом (супругой), дедушкой (бабушкой),   достигшим

(-ей) возраста 65 (60) лет

++

++ отцом (матерью), супругом (супругой),  дедушкой (бабушкой), являющимся

(-ейся) инвалидом

Сведения    заполняются    в случае,    если заявителем   не представлено

свидетельство о смерти:

+-----+-------------------------------+--------------+------------------+

|N п/п|    Фамилия, имя, отчество     | Место смерти |   Дата смерти    |

|     |  (полностью), дата рождения   |              |                  |

+-----+-------------------------------+--------------+------------------+

|  1  |                               |              |                  |

+-----+-------------------------------+--------------+------------------+

     Статус лица для получения ежемесячной денежной компенсации <2>

++

++ признан инвалидом вследствие поствакцинального осложнения.

     В  целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих

прав  и  интересов,  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю свое согласие министерству труда и

социальной    политики    Приморского   края,  КГКУ  "ЦСПН"  на  передачу

(предоставление)  моих  персональных  данных,  указанных  в  заявлении  и

необходимых  для  предоставления  данной  меры  социальной  поддержки:  в

многофункциональный   центр,  в  орган,  предоставляющий  государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных  услуг;  в  организации, совершающие контроль за целевым

использованием    денежных    средств;  иным  органам  и  организациям  в

соответствии    с   заключенными  договорами  и  соглашениями.  Настоящее

согласие  действует со дня подписания в течение срока предоставления меры

социальной  поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного

заявления в КГКУ "ЦСПН".

     Обязуюсь:

     не    позднее,    чем    в  месячный  срок  сообщить  о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение предоставления выплаты;

     в  полном объеме возместить излишне выплаченную сумму в случае, если

переплата  произошла  по  моей вине (предоставление документов с заведомо

неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право назначения

выплаты).

     при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в настоящем

заявлении,  сообщить  о данном обстоятельстве в структурное подразделение

КГКУ"ЦСПН" в трехдневный срок.

     Назначенную мне по данному заявлению выплату прошу перечислять:

в кредитную организацию: ________________________________________________

                               (наименование кредитной организации)

лицевой счет<1> _______________ банковская карта "Мир" __________________

                (номер лицевого                         (номер банковской

                     счета)                                карты "Мир")

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                  (номер почтового отделения)

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия __________ Имя ____________ Отчество (при наличии) ______________

Адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ________________________

_________________________________________________________________________

__ _________ 20_ г. ____________________________ ________________________

                            (ФИО заявителя,        (подпись заявителя,

                           уполномоченного           уполномоченного

                             представителя)           представителя)

______________________________

<1> Для банковской карты "Мир" указываются  номера    лицевого    счета и

банковской карты, для остальных банковских карт - только номер   лицевого

счета.

ГАРАНТ:

Текст описания сноски "<2>" не приводится"