Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
к Положению
о порядке предоставления
в муниципальном образовании
Щекинский район меры материального
стимулирования обучающимся по целевому
обучению по образовательным
программам высшего образования

Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

В администрацию муниципального образования

Щекинский район

от _________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________,

Дата рождения _____________________

зарегистрированного по адресу: _______

___________________________________,

проживающего(й) по адресу: _________

___________________________________,

Паспорт серии ____ N ________,

Выдан "___" ____________года,

(кем)______________________________,

обучающегося(йся) в ________________

____________________________________

(наименование учебного заведения)

___________________________________

Телефон____________________________

E-mail:_____________________________

заявление

В рамках исполнения договора о целевом обучении от "__" ____________20___ г.

N _________, прошу Вас предоставить мне меру материального стимулирования в виде ежемесячной денежной выплаты в размере норматива, установленного для государственной академической стипендии студентам, обучающимся по образовательным программам высшего образования, согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 17.12.2016 N 1390 "О формировании стипендиального фонда" (вместе с "Правилами формирования стипендиального фонда за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета", "Нормативами для формирования стипендиального фонда за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета").

Денежные средства прошу перечислять на счет N:

________________________________________________________________________

(указать номер счета, наименование банка)

________________________________________________________________________.

Я уведомлен о том, что выплата меры материального стимулирования осуществляется при наличии одновременно двух условий:

а) отсутствии по итогам промежуточной аттестации оценки "удовлетворительно";

б) отсутствии академической задолженности.

Обязуюсь предоставлять указанные сведения в течение 10 рабочих дней после окончания каждой промежуточной аттестации. Я уведомлен о том, что в случае непредоставления мной указанных сведений выплата меры материального стимулирования будет прекращена.

Обязуюсь своевременно уведомлять Заказчика целевого обучения о предоставлении мне академического отпуска; а также отпуска по беременности и родам; отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет; в случае прохождения военной службы по мобилизации.

Приложение:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

"___" ________ 20___ г. _____________________

(подпись)

(ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт ____________________ выдан __________________, ______________________

(серия, номер) (дата выдачи) (кем выдан)

__________________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам администрации муниципального образования Щекинский район, расположенной по адресу: г. Щекино, пл. Ленина, д. 1, комитета по образованию администрации муниципального образования Щекинский район, расположенному по адресу: г. Щекино, ул. Шахтерская, д. 11, на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и (или) без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

СНИЛС;

адрес места жительства;

номер банковского счета;

сведения о промежуточных аттестациях и наличии/отсутствии академической задолженности.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в связи с заключением договора о целевом обучении и предоставлением меры материального стимулирования.

Я ознакомлен(а), что:

1) мое согласие на обработку персональных данных действует с даты оформления настоящего согласия до даты окончания действия договора о целевом обучении;

2) данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании моего письменного заявления в произвольной форме.

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными. Обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных.

"___" ________ 20____ г. ____________ _____________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)