Приложение. Заявление о предоставлении мер поддержки в виде денежных выплат

Приложение
к Порядку предоставления
мер поддержки обучающимся
в образовательных учреждениях на
педагогических направлениях
подготовки на условиях договора
о целевом обучении по образовательной
программе высшего образования

Председателю комитета по образованию

администрации Лев-Толстовского

муниципального района Липецкой области

Российской Федерации

______________________________________

(ФИО руководителя)

______________________________________

(ФИО заявителя в родительном падеже)

проживающего _________________________

(адрес места жительства)

______________________________________

(телефон, e-mail)

Заявление

Прошу предоставить следующие меры поддержки в виде денежных выплат: оплата жилого помещения (общежития) в сумме 7800,00 (семь тысяч восемьсот) рублей; денежная выплата на приобретение канцелярских товаров в сумме 2000,00 (две тысячи) рублей, так как я являюсь студентом _______________

___________________________________________________________________________

(полное наименование высшего учебного заведения)

___________________________________________________________________________

направление подготовки

(специальности) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Способ получения денежных выплат:

___________________________________________________________________________

(нужное указать: почтовым переводом, перечислением на лицевой счет, открытый в кредитном учреждении, с указанием реквизитов)

"__" _________ 202_ года __________________

(личная подпись)

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных на период предоставления мер поддержки в виде денежной выплаты на условиях договора о целевом обучении, заключенного с администрацией Лев-Толстовского муниципального района.

Настоящее согласие может быть отозвано мной только путем доставки отзыва в письменной форме по адресу оператора.

В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия, я предупрежден(а) о возможных последствиях прекращения обработки персональных данных и приостановления предоставления мер поддержки.

_________________ ______________________ ________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)