Приложение. Форма заявления о предоставлении согласия на заключение (присоединение к) соглашения(ю) о защите и поощрении капиталовложений со стороны местной администрации Каменского района Пензенской области

Приложение
к Порядку
и условиям заключения соглашений
о защите и поощрении капиталовложений
со стороны администрации Каменского района
Пензенской области

Форма заявления о предоставлении согласия на заключение (присоединение к) соглашения(ю) о защите и поощрении капиталовложений со стороны местной администрации Каменского района Пензенской области

_________________________________________________________________________

        (на бланке организации, реализующей проект (при наличии))

   Заявление о предоставлении согласия на заключение (присоединение к)

     соглашения(ю) о защите и поощрении капиталовложений со стороны

          администрации Каменского района Пензенской области

     ________________________________________________ (далее - заявитель)

           (полное наименование организации,

                 реализующей проект)

в лице __________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          уполномоченного лица)

действующего на основании _______________________________________________

                          (устав, доверенность, приказ или иной документ,

                                    удостоверяющий полномочия)

просит   предоставить   согласие    на    заключение   (присоединение  к)

соглашения(ю)   о   защите   и   поощрении  капиталовложений  со  стороны

администрации Каменского района  Пензенской  области (далее - соглашение)

для реализации нового инвестиционного проекта ___________________________

________________________________________________________ (далее - проект)

              (наименование проекта)

                      I. Сведения о заявителе

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.	Сокращенное наименование
2.	ИНН
3.	ОГРН
4.	КПП
5.	ОКПО
6.	ОКВЭД (основной)
7.	Размер уставного капитала
8.	Адрес места нахождения:
8.1	индекс
8.2	регион
8.3	населенный пункт
8.4	улица
8.5	дом
8.6	корпус
8.7	квартира (офис)
9.	Фактический адрес (при наличии):
9.1	страна
9.2	индекс
9.3	регион
9.4	населенный пункт
9.5	улица
9.6	дом
9.7	корпус
9.8	квартира (офис)
10.	Адрес электронной почты уполномоченного лица
11.	Телефон уполномоченного лица
12.	Проектная компания (да или нет)
13.	Участник внешнеэкономической деятельности (да или нет)

                         II. Сведения о проекте

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.	Сфера экономики (вид деятельности), в которой реализуется проект
2.	Общий срок и этапы реализации проекта, а также сроки реализации каждого этапа
3.	Субъект (субъекты) Российской Федерации, на территории которого (которых) предполагается реализация проекта
4.	Участие Российской Федерации в соглашении (да или нет)
5.	Участие в соглашении муниципального образования (муниципальных образований) (да или нет)
6.	Период реализации проекта
7.	Общий размер капиталовложений в соответствии с соглашением, включая осуществленные капиталовложения (рублей)
8.	Размер капиталовложений для каждого из этапов реализации проекта (рублей)
9.	Прогнозируемый объем налогов и иных обязательных платежей в связи с реализацией проекта из расчета на каждый год реализации проекта в период действия соглашения (рублей)
10.	Наличие перечня объектов обеспечивающей и (или) сопутствующей инфраструктуры, затраты на создание (строительство), модернизацию и (или) реконструкцию которых предполагается возместить за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации (да или нет)
11.	Заверение о соответствии проекта и заявителя требованиям Федерального закона от 01.04.2020 N 69-ФЗ "О защите и поощрении капиталовложений в Российской Федерации" и о достоверности содержащихся в заявлении и прилагаемых к заявлению документов и сведений, постановления Правительства РФ от 13.09.2022 N 1602 "О соглашениях о защите и поощрении капиталовложений" (да или нет)
12.	Заверение о том, что заявитель не находится в процессе ликвидации
13.	Приложение	Документы, предусмотренные пунктом 2.4 раздела 2 Порядка и условий заключения соглашений о защите и поощрении капиталовложений со стороны местной администрации ______________ муниципального района

     Подписание  настоящего  заявления  означает  согласие   заявителя на

осуществление  в   целях   заключения   (присоединения   к),   изменения,

прекращения   (расторжения)   соглашения,    заключения    дополнительных

соглашений к  нему  и  в  соответствии  с  требованиями  законодательства

Российской Федерации обработки (в том числе сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование, передачу, обезличивание)  персональных  данных  физических

лиц, информация о которых представлена заявителем, сведений о  заявителе,

о проекте, о заключаемом соглашении, о дополнительных соглашениях к  нему

и информации о действиях (решениях), связанных  с  исполнением  указанных

соглашений.

___________________

      (дата)

_______________________________   ________  _____________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись)  (Ф.И.О. уполномоченного лица)

     М.П.

(при наличии)