Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача организациям,
осуществляющим образовательную
деятельность, свидетельств
о соответствии требованиям
оборудования и оснащенности
образовательного процесса для
подготовки трактористов, машинистов
и водителей самоходных машин"
В Департамент внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного
округа
_______________________________________________________________________
полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество
_______________________________________________________________________
(при наличии) индивидуального предпринимателя
_______________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица
+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | |_____________________________________________________
+--+--+--+--+--+--+ адрес юридического лица в пределах места нахождения
индекс либо адрес места
_______________________________________________________________________
нахождения его обособленного подразделения; адрес места регистрации
индивидуального предпринимателя
ОГРН/ОГРИП ______________________
ИНН ______________________
КПП (для юридических лиц) ______________________
Тел. ______________________
Заполняется индивидуальным предпринимателем:
дата рождения ______________________
документ, удостоверяющий личность ____________________
вид документа
серия _____ N ____________ выдан "___" _______________ ________ года,
________________________________________________________________________
кем выдан
Представитель заявителя:
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата рождения ______________________
документ, удостоверяющий личность _______________________________________
_________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,
когда и кем выдан
адрес регистрации _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_____________________: серия _____ N _________ выдан(а) ___.___.20___ г.,
наименование документа
выдан(а)/удостоверен(а) _________________________________________________
_________________________________________________________________________
N реестровой записи (при наличии) _______________
N телефона _______________ адрес электронной почты ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать свидетельство о соответствии требованиям оборудования и
оснащенности образовательного процесса для подготовки трактористов,
машинистов и водителей самоходных машин взамен ранее выданного
свидетельства серии ________ N _____________ от "___" ___________ 20__г.
в связи с изменением ___________________________________________________
указать изменения, послужившие основанием для замены свидетельства
________________________________________________________________________
Выдача организациям, осуществляющим образовательную деятельность,
свидетельств о соответствии требованиям оборудования и оснащенности
образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и
водителей самоходных машин взамен ранее выданного в случае изменения
сведений, указанных в свидетельстве
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Департаментом
внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа следующих
действий с моими персональными данными - обработка (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, распространение (в том числе передача
третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том
числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки
данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне
известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для
представления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:
почтовый адрес ____________________________________________________
____________________________________________________
телефон ____________________
электронная почта ____________________
"___" __________ 20 ___г. ________________ ________________________
дата подпись И.О. Фамилия
Прилагаемые документы:
N |
Наименование документа |
|
|
Кол-во листов |
1. |
доверенность |
______ |
______________ |
_______ |
|
|
серия |
номер |
|
2. |
________________________________________________________________ |
_______ |
||
3. |
________________________________________________________________ |
_______ |
_____________ _______________ ______________________________________
должность М.П. подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___" _______________20__ г.
ВЫДАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:
Свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных машин |
______ |
____________ |
|
серия |
номер |
Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги |
______ |
____________ |
|
дата |
номер |
Документы получил: |
"___" ___________ 20___ г. |
_______________ подпись |
__________________ И.О. Фамилия |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.