Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача организациям,
осуществляющим образовательную
деятельность, свидетельств
о соответствии требованиям
оборудования и оснащенности
образовательного процесса для
подготовки трактористов, машинистов
и водителей самоходных машин"
В Департамент внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество
________________________________________________________________________
(при наличии) индивидуального предпринимателя
________________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица
+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | |______________________________________________________
+--+--+--+--+--+--+ адрес юридического лица в пределах места нахождения
индекс либо адрес места
______________________________________________________________________
нахождения его обособленного подразделения; адрес места регистрации
индивидуального предпринимателя
ОГРН/ОГРИП ______________________
ИНН ______________________
КПП (для юридических лиц) ______________________
Тел. ______________________
Заполняется индивидуальным предпринимателем:
дата рождения ______________________
документ, удостоверяющий личность ____________________
вид документа
серия _____ N ____________ выдан "___" _______________ ________ года,
________________________________________________________________________
кем выдан
Представитель заявителя:
________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата рождения ______________________
документ, удостоверяющий личность ______________________________________
________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и
кем выдан
адрес регистрации ______________________________________________________
________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
______________________: серия _____ N _______ выдан(а) ___.___.20___ г.,
наименование документа
выдан (а)/удостоверен(а) _______________________________________________
________________________________________________________________________
N реестровой записи (при наличии) _______________
N телефона _______________ адрес электронной почты _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу __________________________________________________________________
выдать, выдать взамен ранее выданного в связи с дополнением перечня
профессий - нужное вписать
свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности
образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и
водителей самоходных машин _____________________________________________
указать перечень профессий, по которым образовательная организация будет
осуществлять подготовку
_____________________________________________________________________
по программам профессионального обучения трактористов, машинистов и
водителей самоходных машин
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБОРУДОВАНИИ И ОСНАЩЕННОСТИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА
сведения могут быть оформлены отдельными приложениями
1. Сведения об учебно-материальной базе и оснащенности образовательного
процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных
машин:
1) сведения о приобретенных макетах, прототипах (моделях, образцах),
оборудовании и т. п.: __________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2) сведения об оснащенности рабочими столами (верстаками), учебным
оборудованием, кабинетами (учебными классами), материально-техническом
оснащении лабораторий (мастерских), наличии пунктов технического
обслуживания самоходных машин: _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) сведения об обеспечении учебной литературой, информационными
плакатами, стендами, персональными компьютерами: _______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4) подтверждающие фотографии: ________ шт.
2. Сведения о преподавательском составе, осуществляющем подготовку
трактористов, машинистов и водителей самоходных машин:
1) _____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
________________________________________________________________________
сведения о профессиональном образовании (наименования учебного
заведения, год окончания,
________________________________________________________________________
специальность, квалификация)
________________________________________________________________________
сведения о дополнительном обучении
2) сведения о наличии удостоверения тракториста-машиниста (тракториста):
серия __________ N ____________________
категории (квалификации) _______________________________________________
дата выдачи __________________
орган, выдавший удостоверение __________________________________________
3) сведения о дополнительном образовании (обучении): ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4) стаж работы по специальности: ____________________
5) стаж преподавательской деятельности: ____________________
6) копии документов об образовании (обучении): на _________ л.
3. Сведения о самоходных машинах, на которых проводится обучение,
тренажерах, используемых в образовательном процессе (в соответствии с
пунктами 5-8 постановления Правительства РФ от 23.06.2022 N 1129):
1) марка самоходной машины, государственный регистрационный знак:
________________________________________________________________________
2) сведения о прохождении технического осмотра: ________________________
________________________________________________________________________
дата прохождения ТО, серия, N свидетельства о прохождении ТО
3) сведения о тренажерах, используемых в образовательном процессе:
________________________________________________________________________
4) фотографии самоходных машин (в т. ч. подтверждающие наличие зеркала
заднего вида, знака "Учебное транспортное средство"): ______ шт.
4. Сведения о трактородроме (закрытой площадке) (в соответствии с
пунктами 9-14 постановления Правительства РФ от 23.06.2022 N 1129):
1) площадь трактородрома (закрытой площадки): _______ га.
2) копии документов, подтверждающих право пользования земельным
участком, на котором расположен трактородром (закрытая площадка): на
_____ л.
3) сведения об использовании технических средств организации дорожного
движения в соответствии с ГОСТ Р 52289-2019. Национальный стандарт
Российской Федерации. Технические средства организации дорожного
движения. Правила применения дорожных знаков, разметки, светофоров,
дорожных ограждений и направляющих устройств: __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4) фотографии размещения зон выполнения приемов и упражнений, средств
организации дорожного движения: ______ шт.
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Департаментом
внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа следующих
действий с моими персональными данными - обработка (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, распространение (в том числе передача
третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том
числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки
данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне
известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для
представления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:
почтовый адрес ____________________________________________________
____________________________________________________
телефон ____________________
электронная почта ____________________
"___" __________ 20 ___г. ________________ _______________________
дата подпись И.О. Фамилия
Прилагаемые документы:
N |
Наименование документа |
|
|
Кол-во листов |
1. |
доверенность |
______ |
______________ |
_______ |
|
|
серия |
номер |
|
2. |
________________________________________________________________ |
_______ |
||
3. |
________________________________________________________________ |
_______ |
Сведения об уплате государственной пошлины (платежное поручение
(квитанция)
Документ N __________ дата "___"_________ 20___г.
_____________ _______________ ______________________________________
должность М.П. подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___" _______________20__ г.
ВЫДАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:
Свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных машин |
______ |
____________ |
|
серия |
номер |
Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги |
______ |
____________ |
|
дата |
номер |
Иные документы: |
|
|
_______________________________________________________ |
____________________ |
|
_______________________________________________________ |
____________________ |
Документы получил: |
"___" ___________ 20___ г. |
______________ подпись |
_________________ И.О. Фамилия |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.