Приложение 2. Заявление о выдаче, выдаче взамен ранее выданного свидетельства о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных машин

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача организациям,
осуществляющим образовательную
деятельность, свидетельств
о соответствии требованиям
оборудования и оснащенности
образовательного процесса для
подготовки трактористов, машинистов
и водителей самоходных машин"

                В Департамент внутреннего контроля и надзора

                          Ненецкого автономного округа

 ________________________________________________________________________

    полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество

 ________________________________________________________________________

                (при наличии) индивидуального предпринимателя

 ________________________________________________________________________

                сокращенное наименование юридического лица

+--+--+--+--+--+--+

|  |  |  |  |  |  |______________________________________________________

+--+--+--+--+--+--+ адрес юридического лица в пределах места нахождения

      индекс                        либо адрес места

 ______________________________________________________________________

   нахождения его обособленного подразделения; адрес места регистрации

                     индивидуального предпринимателя

 ОГРН/ОГРИП                 ______________________

 ИНН                        ______________________

 КПП (для юридических лиц)  ______________________

 Тел.                       ______________________

 Заполняется индивидуальным предпринимателем:

 дата рождения ______________________

 документ, удостоверяющий личность ____________________

                                       вид документа

 серия _____ N ____________ выдан "___" _______________ ________ года,

 ________________________________________________________________________

                                кем выдан

 Представитель заявителя:

 ________________________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество (при наличии)

 дата рождения ______________________

 документ, удостоверяющий личность ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и

                                кем выдан

 адрес регистрации ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

 ______________________: серия _____ N _______ выдан(а) ___.___.20___ г.,

 наименование документа

 выдан (а)/удостоверен(а) _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 N реестровой записи (при наличии) _______________

 N телефона _______________ адрес электронной почты _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу __________________________________________________________________

   выдать, выдать взамен ранее выданного в связи с дополнением перечня

                        профессий - нужное вписать

 свидетельство о соответствии  требованиям  оборудования  и  оснащенности

 образовательного процесса  для  подготовки  трактористов,   машинистов и

 водителей самоходных машин _____________________________________________

 указать перечень профессий, по которым образовательная организация будет

                         осуществлять подготовку

 _____________________________________________________________________

   по программам профессионального обучения трактористов, машинистов и

                        водителей самоходных машин

                 СВЕДЕНИЯ ОБ ОБОРУДОВАНИИ И ОСНАЩЕННОСТИ

                        ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

          сведения могут быть оформлены отдельными приложениями

 1. Сведения об учебно-материальной базе и оснащенности  образовательного

 процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей  самоходных

 машин:

 1) сведения о приобретенных  макетах,  прототипах  (моделях,  образцах),

 оборудовании и т. п.: __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 2) сведения  об  оснащенности  рабочими  столами  (верстаками),  учебным

 оборудованием, кабинетами (учебными  классами),  материально-техническом

 оснащении  лабораторий  (мастерских),   наличии   пунктов   технического

 обслуживания самоходных машин: _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 3)  сведения  об  обеспечении   учебной   литературой,   информационными

 плакатами, стендами, персональными компьютерами: _______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 4) подтверждающие фотографии: ________ шт.

 2. Сведения  о  преподавательском  составе,  осуществляющем   подготовку

 трактористов, машинистов и водителей самоходных машин:

 1) _____________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

 ________________________________________________________________________

      сведения о профессиональном образовании (наименования учебного

                        заведения, год окончания,

 ________________________________________________________________________

                       специальность, квалификация)

 ________________________________________________________________________

                    сведения о дополнительном обучении

 2) сведения о наличии удостоверения тракториста-машиниста (тракториста):

 серия __________ N ____________________

 категории (квалификации) _______________________________________________

 дата выдачи __________________

 орган, выдавший удостоверение __________________________________________

 3) сведения о дополнительном образовании (обучении): ___________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 4) стаж работы по специальности: ____________________

 5) стаж преподавательской деятельности: ____________________

 6) копии документов об образовании (обучении): на _________ л.

 3. Сведения  о  самоходных  машинах,  на  которых  проводится  обучение,

 тренажерах, используемых в образовательном процессе  (в   соответствии с

 пунктами 5-8 постановления Правительства РФ от 23.06.2022 N 1129):

 1)  марка  самоходной  машины,  государственный  регистрационный   знак:

 ________________________________________________________________________

 2) сведения о прохождении технического осмотра: ________________________

 ________________________________________________________________________

       дата прохождения ТО, серия, N свидетельства о прохождении ТО

 3) сведения  о  тренажерах,  используемых  в  образовательном  процессе:

 ________________________________________________________________________

 4) фотографии самоходных машин (в т. ч. подтверждающие  наличие  зеркала

 заднего вида, знака "Учебное транспортное средство"): ______ шт.

 4. Сведения  о  трактородроме  (закрытой  площадке)  (в   соответствии с

 пунктами 9-14 постановления Правительства РФ от 23.06.2022 N 1129):

 1) площадь трактородрома (закрытой площадки): _______ га.

 2)  копии  документов,  подтверждающих   право   пользов