Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Оренбургской области"

Приложение N 4
к административному регламенту

Кому: ______________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Оренбургской области"

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования

в ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившимся в уполномоченный орган за предоставлением муниципальной услуги (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________

__________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Пол: ______________________________________________________________________

(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________________________

Гражданство: ______________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

	Наименование документа, серия, номер:
	Дата выдачи:
	Кем выдан
	Код подразделения
	Номер телефона (при наличии):
	Адрес электронной почты (при наличии):
	Адрес фактического проживания:
	Статус заявителя
	(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

	Фамилия, имя, отчество:
		(при наличии)
	Дата рождения:
		(число, месяц, год)
	Пол:
		(мужской, женский)
	Страховой номер индивидуального лицевого счета:
	Гражданство:

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

	Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

__________________________________________________________________________

(ФИО (при наличии), дата рождения; пол; страховой номер индивидуального лицевого счета;

__________________________________________________________________________.

гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

___________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования)
(указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты документов, представляемых в соответствии с Постановлением Правительства Оренбургской области от 21.11.2023 N 1163-п. "О порядке обращения за получением компенсации части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования, и порядке ее выплаты".

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

	через организацию почтовой связи:
		(адрес, почтовый индекс)
	на расчетный счет:
		(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

______________________ ___________________________________

Дата заполнения: "____" ________________________20 ____ г.