Приложение N 1. Форма заявления для выдачи пропуска на въезд техники на территорию общественного кладбища

Приложение N 1
к Порядку въезда грузовых
транспортных средств,
дорожно-строительной и иной
специализированной техники
на территорию городского кладбища,
расположенного на 14 км
Федеральной автодороги "Колыма"
в городе Магадане

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
для выдачи пропуска на въезд техники на территорию общественного кладбища

Директору

муниципального бюджетного учреждения

города Магадана "Ритуал"

______________________________

(фамилия и инициалы)

от _____________________________________

(Ф.И.О. лица,

взявшего на себя обязанность

осуществить погребение умершего)

Адрес проживания

_____________________________________

Контактный телефон

____________________________________

Прошу выдать пропуск на въезд техники на территорию общественного кладбища "14 км Федеральной автодороги "Колыма", расположенного на территории муниципального образования "Город Магадан".

Участок: _________________________________________________________

Номер могилы: ___________________________________________________

Фамилия имя отчество погребенного: ________________________________

Цель:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Техника: ____________________________________________________

(марка)

Регистрационный номер: _________________________________________

Приложение: (прилагаемые к заявлению документы):

1. ______________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________.

Я, ______________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя полностью)

с Положением об организации ритуальных услуг и содержании мест захоронения на территории муниципального образования "Город Магадан" ознакомлен (а).

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю мое согласие (согласие моего доверителя) на обработку моих персональных данных (персональных данных доверителя) в муниципальном бюджетном учреждение города Магадана "Ритуал" в соответствии со ст. 6 и ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" без права предоставления персональных данных третьим лицам, за исключением случаев, установленных законом.

Директор МБУ города Магадана "Ритуал"	________________________________ (подпись)
М.П.