Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по выплате
единовременной материальной помощи
физическим лицам, проживающим в
жилом помещении на территории городского
округа Архангельской области "Котлас",
которое пострадало в результате половодья

                                       Образец заявления об оказании

                                       единовременной материальной помощи

                                       Главе городского округа "Котлас"

                                       Шевела Денису Дмитриевичу

                                       от _______________________________

                                         (фамилия имя отчество полностью)

                                       проживающий(ая) по адресу: _______

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (указывается населенный пункт,

                                          улица, дом, корпус, квартира,

                                                     комната)

                                       Номер контактного телефона:

                                       __________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать единовременную материальную  помощь  на восстановление

поврежденного жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

выплачиваемую  пострадавшим   в   результате   половодья   на  территории

городского округа Архангельской области "Котлас" мне и членам моей семьи:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Способ выплаты: _________________________________________________________

                            (на банковский счёт / лично)

Материалы по рассмотрению заявления прошу направлять по адресу: _________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20___г.                           ___________________