Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи, выплачиваемую пострадавшим в результате опасного метеорологического явления на территории городского округа Архангельской области "Котлас"

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по выплате
единовременной материальной помощи
физическим лицам, проживающим в жилом
помещении на территории городского
округа Архангельской области "Котлас",
которое пострадало в результате
опасного метеорологического явления

                                       Образец заявления об оказании

                                       единовременной материальной помощи

                                       Главе городского округа "Котлас"

                                       Шевела Денису Дмитриевичу

                                       от _______________________________

                                         (фамилия имя отчество полностью)

                                       проживающий(ая) по адресу: _______

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (указывается населенный пункт,

                                          улица, дом, корпус, квартира,

                                                     комната)

                                       Номер контактного телефона:

                                       __________________________________

                                Заявление

     Прошу признать пострадавшим(и) и оказать единовременную материальную

помощь,    выплачиваемую     пострадавшим     в    результате    опасного

метеорологического  явления на территории городского округа Архангельской

области "Котлас", мне и членам моей семьи:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Способ выплаты:

_________________________________________________________________________

                      (на банковский счёт / лично)

Материалы по рассмотрению заявления прошу направлять по адресу: _________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20___ г.                           ___________________