Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

ПРИЛОЖЕНИЕ
к порядку предоставления мер социальной
поддержки по выплате единовременной
материальной помощи физическим лицам,
проживающим в жилом помещении на
территории городского округа "Котлас",
пострадавшем в результате пожара, при
нанесении ущерба их имуществу
вследствие термического воздействия
огня или при тушении пожара

                                      Образец заявления об оказании

                                      единовременной материальной помощи

                                      Главе городского округа "Котлас"

                                      Шевела Денису Дмитриевичу

                                      от _______________________________

                                         (фамилия имя отчество полностью)

                                      проживающий(ая) по адресу: ________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (указывается населенный пункт,

                                         улица, дом, корпус, квартира,

                                                   комната)

                                      Номер контактного телефона:

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать единовременную материальную помощь в связи с пожаром,

произошедшим "____" _______________ 20___ года, по адресу:

_________________________________________________________________________

В результате пожара пострадало имущество: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Со  мной  совместно  проживают по данному адресу несовершеннолетние дети:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты: _________________________________________________________

                             (на банковский счёт / лично)

Материалы по рассмотрению заявления прошу направлять по адресу: _________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20___ г.                           ___________________