Приложение N 7. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 7
к Порядку
предоставления субсидии на
возмещение затрат муниципальному
унитарному предприятию "Пассажирские
перевозки" муниципального образования
город Ноябрьск на реализацию мероприятий
по организации ритуальных услуг, связанных
с погребением и (или) увековечением памяти
граждан, погибших при защите Отечества
в ходе выполнения задач специальной
военной операции

                                 ФОРМА

                 Согласие субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

     Субъект персональных данных,

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт (либо иной документ удостоверяющий личность) серии ______________

N ___________________, выдан ____________________________________________

_____________________________________ дата выдачи ___________________ г.,

в  лице  представителя  субъекта    персональных  данных  (заполняется  в

случае получения согласия от представителя субъекта  персональных данных)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (либо иной документ удостоверяющий личность) серии ______________

N __________________, выдан _____________________________________________

_________________________________ дата выдачи "____" ________________ г.,

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

действующий  от  имени  субъекта   персональных   данных   на   основании

_________________________________________________________________________

        (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                          полномочия представителя)

свободно,   своей   волей  и  в   своем   интересе,  в   соответствии   с

требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",    даю    согласие    муниципальному    унитарному   предприятию

"Пассажирские    перевозки"  муниципального  образования  город  Ноябрьск

(Ямало-Ненецкий  автономный округ, г. Ноябрьск, промузел Пелей, панель Х,

д. 39)    (далее    -  Оператор),  на  автоматизированную,  а  также  без

использования    средств    автоматизации    обработку    (сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    предоставление    (передачу,    доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (перечень персональных данных, категории персональных данных)

в целях: ________________________________________________________________

                    (цель обработки персональных данных)

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных ____________

_________________________________________________________________________

         (срок, в течение которого действует согласие субъекта

                        персональных данных)

     Согласие  может  быть  досрочно  отозвано  путем  подачи письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

_________________ ________________ ______________________________________

      (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)