Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Приложение 1
к Порядку

Дата, исх. номер
	Главе рабочего поселка Кольцово Красникову Н.Г.
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ
(вид запрашиваемой субсидии)
(сумма затрат, представленных в составе заявки)
(объем запрашиваемой субсидии)

1. Полное и сокращенное наименования организации, организационно-правовая форма: (на основании учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц) Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя - индивидуального предпринимателя
2. Паспортные данные заявителя - индивидуального предпринимателя
3. Регистрационные данные: дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании свидетельства о государственной регистрации)
4. Номер и почтовый адрес инспекции Федеральной налоговой службы, в которой заявитель зарегистрирован в качестве налогоплательщика
5. Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ - выписка из реестра акционеров отдельным документом) (на основании учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор) (для юридических лиц)
6. Срок деятельности (с учетом правопреемственности)
7. Размер уставного капитала (для юридических лиц)
8. Сведения о дочерних и зависимых организациях, аффилированных лицах
9. Адрес места нахождения/места жительства заявителя	Страна
	Адрес
10. Почтовый адрес заявителя	Страна
	Адрес
	Телефон
	Факс
11. ИНН
12. КПП
13. Код ОГРН
14. Код ОКВЭД
15. Код ОКПО
16. Код ОКТМО
17. Код ОКФС
18. Код ОКОГУ
19. Код ОКОПФ
20. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя организации
21. Фамилия, имя, отчество, должность контактного лица
22. Банковские реквизиты (может быть несколько):
22.1. Наименование обслуживающего банка
22.2. Расчетный счет
22.3. Корреспондентский счет
22.4. Код БИК
23. Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) за предшествующий календарный год
24. Искл.
25. Искл.
26. Сумма налогов, уплаченных в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации в предшествующем календарном году
27. Количество работников организации с учетом совместителей
28. Количество вновь создаваемых рабочих мест
29. Средняя месячная заработная плата на работника по данным бухгалтерской отчетности
30. Применяемая заявителем система налогообложения (отметить любым знаком)	общеустановленная; упрощенная (УСН); патент; для сельскохозяйственных товаропроизводителей

В том случае, если для подтверждения данных, указанных в анкете, требуются дополнительные документы, не указанные в перечне, эти документы прилагаются к заявке и указываются в описи документов.

В отношении

_____________________________________________________

(наименование организации-заявителя, индивидуального предпринимателя)

не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена.

____________________________________________________

(наименование организации-заявителя, индивидуального предпринимателя)

не имеет задолженности перед налоговыми органами по налоговым платежам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, основанной на решении территориального органа федеральной налоговой службы или решении суда, а также по данным бухгалтерской отчетности на последнюю перед обращением отчетную дату.

Задолженность перед налоговыми органами по налоговым платежам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, основанная на решении территориального органа федеральной налоговой службы или решении суда, не превышает ____________% (значение указать цифрами и прописью) балансовой стоимости активов заявителя по данным бухгалтерской отчетности на последнюю отчетную дату.

Мы, нижеподписавшиеся, гарантируем достоверность представленной нами в заявке информации. Подтверждаем право Комиссии, администрации рабочего поселка Кольцово запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у упомянутых в нашей заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные данные.

В случае предоставления субсидии _____________________________________ принимаем обязательство по созданию _______ новых рабочих мест в год предоставления субсидии.

Руководитель _________________ / _________________________________ /

 (должность)     (подпись)              (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________________ / ____________________________ /

                       (подпись)              (расшифровка подписи)

Дата

Опись документов, приложенных к заявке на участие в отборе

N

Наименование документа

Номера листов

Кол-во листов

1	Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
2	Анкета получателя поддержки
3	Акт совместной сверки расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам
4	Копии документов, удостоверяющих личность
5	Документы, подтверждающие отсутствие задолженности по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам
6	Копия справки из Фонда социального страхования РФ о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
7	Копия формы статистической отчетности, содержащей сведения: о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год; о выручке от реализации товаров (работ, услуг)
8	Справка-подтверждение основного вида экономической деятельности
9	Копия бухгалтерской/финансовой отчетности
10	Копии документов по финансово-хозяйственной деятельности
11	Справка об открытых (закрытых) счетах в кредитных организациях
12	Копия устава
13
14
15