Приложение N 2. Форма заявления на захоронение умершего

Приложение N 2
к Положению
"Об организации похоронного дела
и содержании мест захоронения на
территории Артинского городского округа"

                            Форма  ЗАЯВЛЕНИЯ

                        НА ЗАХОРОНЕНИЕ УМЕРШЕГО

                                     Директору Учреждения

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     Паспорт ____________________________

                                     Выдан "__" _____________ 20 __ г.

                                     ____________________________________

                                                  (кем выдан)

                                     адрес: _____________________________

                                              (индекс, место проживания)

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     E-mail: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                             НА ЗАХОРОНЕНИЕ

Прошу захоронить умершего _______________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

   (указать куда, в случае родственного захоронения - степень родства,

     координаты родственной могилы, урну с прахом после кремации)

на участке N ____________  кладбища _____________________________________

                                                (наименование)

За правильность сведений несу полную ответственность:

Дата "__" ___________ 20 __ г. Личная подпись __________/_______________/

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

Заявление принял ____________________

Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _______________ 20 __ г.            Подпись ТОА АГО ________________

                                         М.П.

Приложение:

1.

2.

3.

4.

     Настоящим  заявлением  я, своей волей и в своем интересе подтверждаю

согласие  на обработку моих персональных данны