Приложение N 2. Форма заявления на захоронение умершего

Приложение N 2
к Положению
"Об организации похоронного дела
и содержании мест захоронения на
территории Артинского городского округа"

                            Форма  ЗАЯВЛЕНИЯ

                        НА ЗАХОРОНЕНИЕ УМЕРШЕГО

                                     Директору Учреждения

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     Паспорт ____________________________

                                     Выдан "__" _____________ 20 __ г.

                                     ____________________________________

                                                  (кем выдан)

                                     адрес: _____________________________

                                              (индекс, место проживания)

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     E-mail: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                             НА ЗАХОРОНЕНИЕ

Прошу захоронить умершего _______________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

   (указать куда, в случае родственного захоронения - степень родства,

     координаты родственной могилы, урну с прахом после кремации)

на участке N ____________  кладбища _____________________________________

                                                (наименование)

За правильность сведений несу полную ответственность:

Дата "__" ___________ 20 __ г. Личная подпись __________/_______________/

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

Заявление принял ____________________

Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _______________ 20 __ г.            Подпись ТОА АГО ________________

                                         М.П.

Приложение:

1.

2.

3.

4.

     Настоящим  заявлением  я, своей волей и в своем интересе подтверждаю

согласие  на обработку моих персональных данных ТОА АГО в целях и объеме,

необходимых  для  предоставления государственной или муниципальной услуги

"Предоставление  земельного участка для погребения умершего на территории

Артинского городского округа".

     Вышеприведенное  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных

представлено  с учетом пункта 2 статьи 6 и пункта 2 статьи 9 Федерального

закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", в

соответствии  с которыми обработка персональных данных, осуществляемая на

основе  Федерального  закона  либо  для  исполнения  договора, стороной в

котором    я    являюсь,    может    осуществляться  ТОА  АГО  без  моего

дополнительного    согласия.   Настоящее  согласие  является  бессрочным.

Порядок  отзыва  настоящего  согласия  -  по  личному  заявлению субъекта

персональных данных.

"__" _____________ 20 __ г. _____________________________________________

                                (подпись и фамилия, имя, отчество

                                        прописью полностью)