Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 6 августа 2024 г. N 00-10-30-3-04/13015 Об отборе случаев оказания медицинской помощи для проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи по случаям выявления заболевания у гражданина в течение одного года после прохождения диспансеризации (с изменениями и дополнениями)

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 6 августа 2024 г. N 00-10-30-3-04/13015

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 N 2353 (далее - Программа), в дополнение к письму Федерального фонда от 13.06.2024 N 00-10-30-3-04/9696 в части отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, а при необходимости - экспертизы качества медицинской помощи по случаям выявления у гражданина в течение одного года после прохождения диспансеризации заболевания, которое могло быть выявлено на диспансеризации, в целях проведения страховой медицинской организацией экспертных мероприятий по компетенции сообщает.

Страховые медицинские организации ежемесячно на основании принятых к оплате по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля (далее - МЭК) счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в порядке, утвержденном приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок проведения контроля), отбирают:

- случаи оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара в экстренной, неотложной и плановой форме (далее - медицинская помощь), по результатам оказания которой установлен впервые диагноз согласно коду МКБ-10, указанных в Приложении N 1 (далее - диагноз);

- ретроспективно законченные случаи профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации, включая углубленную диспансеризацию, или профилактических медицинских осмотров (далее - диспансеризация), пройденной застрахованными лицами в течение 12 месяцев до оказания медицинской помощи.

Страховая медицинская организация организует проведение:

медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) случаев диспансеризации при несовпадении впервые выявленного при оказании медицинской помощи диагноза с результатами диспансеризации;

экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в случае выявлении нового диагноза, не установленного по результатам проведенной в течение 12 месяцев до оказания медицинской помощи диспансеризации, а также случаи диспансеризации, по результатам проведения МЭЭ которых выявлены нарушения либо требуются уточнения.

При совпадении диагноза (диагнозов) по результатам диспансеризации и оказания медицинской помощи случаю присваивается статус "на контроль" и проводятся экспертные мероприятия на предмет постановки на диспансерное наблюдение (далее - ДН). В случае, если застрахованное лицо не поставлено на диспансерное наблюдение, применяются санкции согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку проведения контроля (далее - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи), при этом осуществляется постановка застрахованного лица на диспансерное наблюдение.

В случае если у застрахованного лица в рассматриваемом ретроспективно периоде было несколько случаев диспансеризации с разными датами, страховые медицинские организации рассматривают случай, в котором выявлены факторы риска и другие патологические состояния и заболевания, повышающие вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний по диагнозам из Приложения N 1, для последующего сличения диагнозов заболеваний, выявленных при оказании медицинской помощи в течение 12 месяцев после проведенной диспансеризации.

Не включаются в список на проведение экспертных мероприятий случаи диспансеризации, по которым ранее проведены МЭЭ или ЭКМП.

Страховая медицинская организация выявляет нарушения, допущенные медицинскими организациями при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, из:

- раздела 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) при проведении МЭЭ;

- раздела 2 и 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) при проведении ЭКМП.

Заключения о результатах проведенных в соответствии с Порядком проведения контроля МЭЭ и ЭКМП страховые медицинские организации направляют в территориальный фонд ежеквартально в течение 5 рабочих дней после окончания отчетного периода в формате excel.

Сводную информацию результатов проведенных страховыми медицинскими организациями экспертных мероприятий территориальный фонд направляет в Федеральный фонд по форме согласно Приложению N 2 в системе УССОИ за 6 месяцев 2024 года в срок до 30.08.2024, далее за 9 и 12 месяцев 2024 года - нарастающим итогом до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

Результаты указанных экспертиз также направляются в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения для рассмотрения и принятия мер реагирования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Председатель

И.В. Баланин