Приложение 3

Приложение 3
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 12 августа 2024 года N 270

"Приложение 3
к Порядку реализации мер
социальной поддержки отдельных
категорий граждан

Заявление
о предоставлении средства реабилитации

В ___________________________________

(наименование учреждения)

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность

___________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения ______________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о справке, подтверждающей факт назначения и размер пенсии, а также срок ее установления

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)___________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

2. Сведения о представителе

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения ______________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя

________________________________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания:

___________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Контактный телефон _________________________________________________

3. Прошу предоставить следующее средство реабилитации

___________________________________________________________________

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

предупрежден (на) об ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения единовременной выплаты.

_______________ _______________________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя недееспособного лица, представителя по доверенности)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку и использование в _________________________________________ (наименование учреждения) моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть) содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Порядком реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 5 февраля 2014 года N 43.

Согласие дается мной для цели получения средства реабилитации.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ___________________________________________________ (наименование учреждения) вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Порядком реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 5 февраля 2014 года N 43, ___________________________________ (наименование учреждения) определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам _______________________________________ (наименование учреждения) в связи с получением средства реабилитации.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные _______________________ (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ____________________________________ (наименование учреждения).

_____________ ________________

(дата) (подпись)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста __________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20 __ г.

____________________ ___________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)".