Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 12 августа 2024 года N 270

"Приложение 1
к Порядку реализации
мер социальной
поддержки отдельных
категорий граждан

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты
(ежемесячной социальной помощи, компенсации)

В ___________________________________

(наименование учреждения)

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность

___________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения ______________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о справке, подтверждающей факт назначения и размер пенсии, а также срок ее установления

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сведения об установлении инвалидности

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Категория получателя единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи, компенсации)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

2. Сведения о трудовой деятельности (прекращении трудовой деятельности)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2.1. Период участия в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики (для граждан, указанных в пункте 6.15.2. Порядка ^*):

___________________________________________________________________.

3. Сведения о представителе

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения ______________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания:

___________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Контактный телефон _________________________________________________

4. Вид единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи, компенсации)

___________________________________________________________________

5. Сведения о совокупном доходе (заполнить при необходимости)

___________________________________________________________________

6. Утратил силу. - Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 17 мая 2023 г. N 216

7. Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет (КПП), номер лицевого счета)

8. К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

предупрежден (на) об ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения единовременной выплаты.

_______________ _______________________ _____________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя недееспособного лица, представителя по доверенности)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку и использование в _________________________________________ (наименование учреждения) моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть) содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Порядком ^*.

Согласие дается мной для назначения и получения единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи) ____________________________

_______________________________________________________________________

(вид единовременной выплаты, ежемесячной социальной помощи или компенсации)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ___________________________________________________ (наименование учреждения) вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Порядком ^*, ____________________________________ (наименование учреждения) определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам ___________________________________________________________________

(наименование учреждения) в связи с назначением единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи) ___________________________________________________________________

(вид единовременной выплаты, ежемесячной социальной помощи или компенсации)

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные _______________________ (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ____________________________________ (наименование учреждения).

_____________ ________________

(дата) (подпись)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста __________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

____________________ __________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста).".

------------------------------

^*_{Порядок реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, утвержденный Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 5 февраля 2014 года N 43}