Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к постановлению
Администрации
Благовского сельского поселения
Александро-Невского муниципального района
Рязанской области
от 13.05.2024 N 24-1

                          В Администрацию Благовского сельского поселения

                          Александро-Невского муниципального района

                          Рязанской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку  и   использование   данных,   содержащихся   в

настоящем заявлении, с целью организации   предоставления   муниципальной

услуги.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                               (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                  серия документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

     4. Адрес фактического проживания ___________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

     5. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                   телефон)

     6. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                               (число, месяц, год)

     7. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     8. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание: пункты с 5 по 8 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а).

     Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись заявителя ______________ /______________/    дата _______________