Приложение N 3. Справка об имущественном и финансовом состоянии

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий субъектам
малого и (или) среднего предпринимательства
и физическим лицам, применяющим специальный
налоговый режим "Налог на профессиональный доход"
на возмещение затрат при осуществлении
предпринимательской деятельности

                              Справка

            об имущественном и финансовом состоянии

_________________________________________________________________________

     (полное наименование заявителя)

     1. Сведения об имуществе:

	тыс. рублей
Наименование	Остаточная стоимость за предшествующий календарный год*
Всего:

     2. Сведения о финансовом состоянии:

     Выручка от реализации товаров (работ, услуг)  без  учета   налога на

добавленную стоимость (доходы от основной деятельности) за предшествующий

календарный год *, тыс. рублей: ________________________________________.

     Руководитель            ______________________/____________________/

      (должность)                  (подпись)       (расшифровка подписи)

     М.П.

     Главный бухгалтер ___________________/_____________________/