Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Новоржевского муниципального округа Псковской области от 29 января 2024 г. N 12 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной (муниципальной) услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях на территории Новоржевского муниципального округа" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной (муниципальной) услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях на территории Новоржевского муниципального округа"
- Приложение N 4. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
Приложение N 4. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги
Форма заявления о предоставлении
государственной (муниципальной) услуги
____________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)
Заявление
о постановке на учет граждан, нуждающихся
в предоставлении жилого помещения
1. Заявитель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: ________________________________________________________________
Адрес электронной почты:
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения: ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
2. Представитель заявителя:
+-+
- Физическое лицо +-+
Сведения о представителе: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
+-+
- Индивидуальный предприниматель +-+
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Полное наименование _____________________________________________________
ОГРНИП __________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
+-+
- Юридическое лицо +-+
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование _____________________________________________________
ОГРН ____________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
+-+
- Сотрудник организации +-+
Сведения о представителе: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________
Контактные данные
_________________________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
+-+
- Руководитель организации +-+
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
3. Категория заявителя:
+-+
- Малоимущие граждане +-+
+-+
- Наличие льготной категории +-+
4. Причина отнесения к льготной категории:
+-+
4.1. Наличие инвалидности +-+
+-+
- Инвалиды +-+
+-+
- Семьи, имеющие детей-инвалидов +-+
Сведения о ребенке-инвалиде:
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения ___________________________________________________________
СНИЛС ___________________________________________________________________
4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед
+-+
государством +-+ +-+
- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) +-+
+-+
- Член семьи (умершего) участника +-+
Удостоверение ___________________________________________________________
4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого
+-+
риска +-+ +-+
- Участник событий +-+
+-+
- Член семьи (умершего) участника +-+
Удостоверение ___________________________________________________________
+-+
4.4. Политические репрессии +-+
+-+
- Реабилитированные лица +-+
+-+
- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий +-+
Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _____________
+-+
4.5. Многодетная семья +-+
Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________
(номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)
+-+
4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью +-+
Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________
+-+
4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей +-+
Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей
_________________________________________________________________________
Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________
+-+
4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями +-+
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания
_________________________________________________________________________
5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из
вариантов):
5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом
+-+
семьи нанимателя (собственника) жилого помещения +-+
5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя
жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным общей
+-+
площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы +-+
Реквизиты договора социального найма
_________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя
жилого помещения социального использования, обеспеченным общей площадью
+-+
на одного члена семьи меньше учетной нормы +-+
Наймодатель жилого помещения:
+-+
- Орган государственной власти +-+
+-+
- Орган местного самоуправления +-+
+-+
- Организация +-+
Реквизиты договора найма жилого помещения _______________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника
жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи
+-+
меньше учетной нормы +-+
Право собственности на жилое помещение:
+-+
- Зарегистрировано в ЕГРН +-+
+-+
- Не зарегистрировано в ЕГРН +-+
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _________
Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________
- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для
+-+
жилых помещений требованиям +-+
6. Семейное положение:
+-+
Проживаю один +-+
+-+
Проживаю совместно с членами семьи +-+
+-+
7. Состою в браке +-+
Супруг: _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения: ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
+-+
8. Проживаю с родителями (родителями супруга) +-+
8.1. ФИО родителя ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
8.2. ФИО родителя ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
+-+
9. Имеются дети +-+
ФИО ребенка _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
+-+
10. Имеются иные родственники, проживающие совместно +-+
ФИО родственника ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных
данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Дата Подпись заявителя __________________
____________________________________ ___________ ______________________
(должность (подпись) (расшифровка подписи)
сотрудника органа власти,
принявшего решение)
"__" _______________ 20__ г.
М.П.