Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 31 июля 2024 г. N 191-ОДЛ "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
от 31.07.2024 N 191-ОДЛ
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ______________ от "______" ________ 20___г., предоставленной __________________________
(полное наименование лицензиата)
|
1. |
Наименование юридического лица Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество физического лица |
|
|
2. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя Адрес места жительства физического лица |
|
|
3. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Данные документа, удостоверяющего личность |
|
|
4. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
5. |
Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты |
|
|
6. |
Форма получения сведений |
<*> в виде выписки из реестра лицензий <*> копии акта лицензирующего органа о принятом решении |
|
7. |
Способ получения сведений |
<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. |
<*> Нужное указать.
____________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа,
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"_______" _______________ 20______ г. _______________________________
(электронная подпись)