Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
от 31.07.2024 N 191-ОДЛ
Регистрационный номер: ___________________ (заполняется лицензирующим органом)
|
от____________________________
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Наименование иностранного юридического лица (филиала иностранного юридического лица), аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
3. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
5. |
Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
6. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
номер записи аккредитации, дата аккредитации филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ______N ____________ Адрес_____________________ |
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица. |
|
10. |
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности.
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43 и 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров внесенных в список I перечня) |
_______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007) |
11. |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) |
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) ________________________________ |
12. |
Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:_________________________ (Указать N и дату выдачи заключения) |
13. |
Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Фед |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.