Приложение

Приложение
к приказу
министерства труда и
социальной защиты Тульской области
от "13" августа 2024 г. N 438-осн

Приложение
к приказу
министерства труда и
социальной защиты Тульской области
от 06.11.2014 N 396-осн

Порядок
принятия решения о признании гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составления индивидуальной
программы предоставления социальных услуг

1. Настоящий Порядок принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее - Порядок) разработан в целях реализации статей 15 и 16 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и определяет состав, последовательность и сроки выполнения действий при признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, определении его индивидуальной потребности в социальных услугах и составлении индивидуальной программы предоставления социальных услуг.

2. В настоящем Порядке понятия и термины используются в значениях, определенных Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

3. Процедуру принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной, полустационарной формах социального обслуживания, а также в форме социального обслуживания на дому осуществляет государственное учреждение Тульской области "Региональный центр "Развитие" (далее - уполномоченная организация).

Процедуру признания гражданина нуждающимся в срочных социальных услугах осуществляют учреждения социального обслуживания Тульской области (далее - учреждения).

4. Гражданин признается нуждающимся в социальном обслуживании в случае, если существуют обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности, определенные действующим законодательством о социальном обслуживании *(1):

полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;

наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;

наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;

отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;

наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;

отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

отсутствие работы и средств к существованию;

иные обстоятельства, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающимися или способными ухудшить условия жизнедеятельности.

*(1) Часть 1 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

5. Процедура принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной, полустационарной формах социального обслуживания, а также в форме социального обслуживания на дому включает следующие действия:

прием документов и регистрация заявления (обращения) и документов, необходимых для принятия решения о нуждаемости в социальном обслуживании;

формирование и направление межведомственных запросов в государственные органы (организации), в распоряжении которых находятся документы и сведения, необходимые для принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании;

оценка потребностей и нужд, обстоятельств и состояния гражданина, включая проведение обследования условий жизнедеятельности гражданина, анкетирование, опрос, анализ документов, представленных гражданином по собственной инициативе и (или) полученных (представленных) с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия;

установление наличия (отсутствия) обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, и определение формы социального обслуживания;

принятие решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в признании нуждающимся в социальном обслуживании.

6. Основанием для рассмотрения вопроса о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании является поданное в письменной или электронной форме заявление гражданина или его законного представителя о предоставлении социального обслуживания либо обращение в его интересах иных граждан, обращение государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений, непосредственно переданные в уполномоченную организацию, учреждение либо заявление или обращение в рамках межведомственного взаимодействия.

Заявление от лиц, признанных в установленном действующим законодательством порядке недееспособными, а также несовершеннолетних подается законным представителем. В случае отсутствия законного представителя заявление от имени указанных лиц подается органом опеки и попечительства.

При подаче заявления о предоставлении социальных услуг гражданин предъявляет документ, удостоверяющий личность. В случае подачи заявления законным представителем дополнительно предъявляются документы, удостоверяющие статус и полномочия законного представительства.

При подаче заявления (обращения) о предоставлении социальных услуг в интересах гражданина иными гражданами, представителями государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений предъявляется документ, удостоверяющий личность.

Заявление о предоставлении социальных услуг предоставляется по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".

В заявлении (обращении) указываются сведения об обстоятельствах, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, обусловливающих нуждаемость в социальном обслуживании, о доходах гражданина и членов его семьи, условиях проживания, составе семьи, желаемых социальных услугах и периодичности их предоставления, поставщике социальных услуг.

Гражданин вправе направить заявление в форме электронного документа через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) (далее - Единый портал) www.gosuslugi.ru с использованием "личного кабинета". К заявлению гражданин вправе приложить скан-образы документов, содержащих сведения, указанные в заявлении.

7. Заявление (обращение) о предоставлении социальных услуг и документы принимаются специалистом уполномоченной организации в день обращения гражданина.

Документы, подтверждающие наличие указанных в заявлении (обращении) обстоятельств, обусловливающих нуждаемость в социальном обслуживании, вместе с заявлением (обращением) предоставляются гражданином (его законным представителем), а в случаях обращения в его интересах иных граждан, государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений - иными гражданами, государственными органами, органами местного самоуправления, общественными объединениями соответственно, за исключением случаев обращения за предоставлением срочных социальных услуг.

8. При личном обращении заявителя (его законного представителя) в уполномоченную организацию специалист уполномоченной организации:

устанавливает личность заявителя, проверяя документ, удостоверяющий личность заявителя;

проверяет наличие соответствующих полномочий в случае обращения представителя заявителя, а также документы, удостоверяющие его личность;

при отсутствии у заявителя (его законного представителя) заполненного заявления или неправильном его заполнении оказывает помощь заявителю (его законному представителю) по заполнению заявления;

регистрирует заявление в ведомственной информационной системе *(2) в день обращения;

создает в ведомственной информационной системе учетную карточку заявителя в случае ее отсутствия и прикрепляет к ней скан-образы заявления и предоставленных заявителем документов.

*(2) Автоматизированная система "Адресная социальная помощь".

9. При отправке заявителем (его законным представителем) заявления и копий документов посредством Единого портала автоматически осуществляется форматно-логическая проверка сформированного заявления после заполнения заявителем каждого из полей электронной формы заявления.

При выявлении некорректно заполненного поля электронной формы заявления заявитель (его законный представитель) уведомляется о характере выявленной ошибки и порядке ее устранения посредством информационного сообщения непосредственно в электронной форме заявления.

При успешной отправке заявлению присваивается уникальный номер, по которому в личном кабинете заявителя (его законного представителя) посредством Единого портала заявителю (его законному представителю) будет предоставлена информация о ходе выполнения указанного заявления.

Учреждения оказывают содействие гражданам в подаче заявления о предоставлении социальных услуг посредством Единого портала.

10. В целях получения дополнительных документов и сведений, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, специалист уполномоченной организации осуществляет межведомственное взаимодействие с государственными органами (организациями) с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия.

Специалист уполномоченной организации формирует и направляет необходимые межведомственные запросы в форме электронных документов в день регистрации заявления.

При получении запрашиваемых документов специалист уполномоченной организации размещает их в учетной карточке гражданина в ведомственной информационной системе.

11. В целях оценки потребностей и нужд, обстоятельств и состояния гражданина специалист уполномоченной организации не позднее трех рабочих дней со дня подачи заявления осуществляет выезд по месту жительства (фактического пребывания) гражданина.

По итогам выезда заполняется анкета-опросник для определения индивидуальной потребности в социальном обслуживании по формам в соответствии с приложениями N 1, N 2 и N 3 к настоящему Порядку и (или) составляется акт обследования условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина по форме согласно приложению N 4 к настоящему Порядку. Указанные документы размещаются в учетной карточке гражданина в ведомственной информационной системе.

12. Для подтверждения наличия (отсутствия) обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности, указанных в заявлении (обращении) гражданина (представителя), и определения формы социального обслуживания специалист уполномоченной организации изучает полученные документы и сведения.

а) Основные документы и сведения для подтверждения факта полной или частичной утраты способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности:

сведения об установлении инвалидности, индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида;

заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра о наличии у гражданина психического заболевания и рекомендации по его обслуживанию в стационарном учреждении социального обслуживания психоневрологического типа по форме согласно приложению N 5 к настоящему Порядку;

анкета-опросник (граждане пожилого возраста и инвалиды старше 18 лет, набравшие от 5 до 31 балла, - частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание; граждане пожилого возраста и инвалиды старше 18 лет, набравшие 31 и более баллов, - полная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание) по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку;

результаты гериатрической оценки, свидетельствующие о необходимости оптимизации индивидуальной жизнеспособности и функциональной способности гражданина в силу старения (для социального обслуживания в стационарной форме на условиях временного круглосуточного проживания);

анкета-опросник для определения индивидуальной потребности несовершеннолетнего гражданина в социальном обслуживании (далее - анкета-опросник для несовершеннолетнего гражданина) по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку.

б) Основные документы и сведения для подтверждения факта наличия в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе:

сведения об установлении инвалидности, индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида);

анкета-опросник для определения индивидуальной потребности родителей (иных законных представителей) несовершеннолетних в социальном обслуживании (далее - анкета-опросник для родителей (иных законных представителей) по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку.

в) Основные документы и сведения для подтверждения факта наличия ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации:

сведения о том, что ребенок или дети испытывают трудности в социальной адаптации (характеристики с места жительства, места учебы, результаты психолого-педагогической диагностики (при наличии), ходатайство должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, заключение психолого-медико-педагогической комиссии);

анкета-опросник для несовершеннолетнего гражданина по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку;

анкета-опросник для родителей (иных законных представителей) по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку.

г) Основные документы и сведения для подтверждения отсутствия возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствии попечения над ними:

сведения об установлении инвалидности, индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида;

заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра о наличии у гражданина психического заболевания и рекомендации по его обслуживанию в стационарном учреждении социального обслуживания психоневрологического типа по форме согласно приложению N 5 к настоящему Порядку;

документы, подтверждающие, что гражданин не имеет возможности, в том числе временно, обеспечивать уход за инвалидом, ребенком, детьми в связи с госпитализацией, длительной командировкой, вахтовым или сменным режимом работы и др.;

документ органа опеки и попечительства об установлении факта отсутствия попечения над ребенком (детьми);

документы субъектов системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних (акт органа опеки и попечительства о помещении ребенка под надзор в организацию для детей-сирот; ходатайство должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних; постановление лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, административного ареста, заключения под стражу, осуждения к аресту, ограничению свободы, лишению свободы родителей или иных законных представителей несовершеннолетнего; акт оперативного дежурного территориального органа федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел о необходимости приема несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, и др.);

анкета-опросник для несовершеннолетнего гражданина по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку.

д) Основные документы и сведения для подтверждения факта наличия внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье:

акт обследования условий совершеннолетнего жизнедеятельности гражданина по форме согласно приложению N 4 к настоящему Порядку;

анкета-опросник для несовершеннолетнего гражданина по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку;

анкета-опросник для родителей (иных законных представителей) по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку;

характеристика с места жительства, места учебы, места работы.

е) Основные документы и сведения для подтверждения факта отсутствия определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также для подтверждения факта отсутствия работы и средств к существованию:

документы, выданные органом (организацией) по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации и федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством Российской Федерации на осуществление государственного кадастрового учета, государственной регистрации прав, ведение Единого государственного реестра недвижимости и предоставление сведений, содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости, подтверждающие отсутствие в собственности гражданина жилых помещений (в отношении лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей);

документ органа опеки и попечительства об отсутствии у гражданина сохраненного права пользования жилым помещением или документ, подтверждающий отсутствие права гражданина на пользование жилым помещением по договору социального найма в качестве нанимателя или члена семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, выданный органом местного самоуправления (в отношении лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей);

сведения, подтверждающие отсутствие жилья;

акт обследования условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина по форме согласно приложению N 4 к настоящему Порядку.

13. Документы и сведения, указанные в приложении N 6 к настоящему Порядку, гражданин вправе представить самостоятельно, а также они могут быть получены уполномоченной организацией с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

14. Форма (формы) социального обслуживания определяется исходя из принципа сохранения пребывания гражданина в привычной благоприятной среде и права ребенка жить и воспитываться в семье, права ребенка на совместное проживание с родителями.

Приоритетными являются социальные услуги, формы социального обслуживания, в том числе сочетание форм социального обслуживания, условия пребывания в стационарной организации социального обслуживания, способствующие сохранению пребывания гражданина, в том числе имеющего психическое расстройство, в привычной благоприятной среде (его проживанию дома) - полустационарная форма социального обслуживания, социальное обслуживание в форме на дому, сочетание этих форм или их чередование, социальное обслуживание в стационарной форме при временном или пятидневном проживании.

Стационарная форма социального обслуживания при постоянном или пятидневном круглосуточном проживании рекомендуется для граждан пожилого возраста и инвалидов старше 18 лет, полностью или частично утративших способности либо возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, набравших по анкете-опроснику 26,5 или более баллов, либо при наличии внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличии насилия в семье, либо отсутствии определенного места жительства или условий, пригодных для проживания.

Стационарная форма социального обслуживания при временном круглосуточном проживании рекомендуется для граждан пожилого возраста и инвалидов старше 18 лет, полностью или частично утративших способность либо возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, набравших по анкете-опроснику 15,5 или более баллов, либо при наличии внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличии насилия в семье, либо отсутствии определенного места жительства или условий, пригодных для проживания, а также для граждан пожилого возраста, имеющих результаты гериатрической оценки, свидетельствующие о необходимости оптимизации индивидуальной жизнеспособности и функциональной способности гражданина в силу старения.

15. Специалист уполномоченной организации готовит проект решения о признании (об отказе в признании) гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и направляет его на согласование начальнику отдела и заместителю директора уполномоченной организации, курирующим вопросы организации работы по определению индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании и составлению индивидуальной программы, в ведомственной информационной системе.

Рассмотрение документов для принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании осуществляется не позднее одного рабочего дня.

16. Решение о признании (об отказе в признании) гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (далее - решение) после согласования подписывается руководителем уполномоченной организации и регистрируется в ведомственной информационной системе.

Решение принимается не позднее пяти рабочих дней с даты подачи заявления.

17. Решение о признании (об отказе в признании) гражданина нуждающимся в социальном обслуживании может быть получено в личном кабинете на Едином портале или в Уполномоченной организации.

18. Решение о признании (об отказе в признании) гражданина нуждающимся в срочных социальных услугах принимается учреждением незамедлительно на основании заявления гражданина и при предъявлении документа, удостоверяющего личность (при его наличии), с учетом обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия их жизнедеятельности, указанные в пункте 4 настоящего Порядка.

19. Гражданину может быть отказано в признании его нуждающимся в социальном обслуживании по следующим основаниям:

отсутствие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина;

наличие противоречивых сведений, указанных заявителем в заявлении, и сведений, полученных в результате межведомственного взаимодействия и обследования условий жизнедеятельности гражданина;

выезд гражданина (его семьи) на постоянное место жительства или место пребывания за пределы Тульской области;

вступление в силу решения суда об осуждении заявителя к отбыванию наказания в виде лишения свободы.

20. Решение об отказе в признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании может быть обжаловано в судебном порядке.

21. Гражданину, признанному нуждающимся в социальном обслуживании, составляется индивидуальная программа предоставления социальных услуг (далее - индивидуальная программа) по утвержденной форме *(3).

Индивидуальная программа составляется специалистами уполномоченной организации исходя из потребности гражданина в социальных услугах. В индивидуальной программе указываются формы социального обслуживания, виды, объем, периодичность, условия, сроки предоставления социальных услуг, перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг, а также мероприятия по социальному сопровождению.

Периодичность предоставления социальных услуг указывается с учетом наличия или отсутствия ухаживающего лица, возможности осуществлять уход лицом из ближайшего окружения. При наличии ухаживающего лица и возможности осуществлять уход лицом из ближайшего окружения в индивидуальной программе периодичность предоставления социальных услуг рекомендуется указывать в рабочих днях. При отсутствии ухаживающего лица периодичность предоставления социальной услуги рекомендуется указывать в календарных днях.

Гражданину, признанному нуждающимся в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу на дому, также составляется дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (далее - дополнение к индивидуальной программе) по утвержденной форме *(4).

В дополнении к индивидуальной программе указываются уровень нуждаемости гражданина в уходе, объем социального пакета долговременного ухода, условия его предоставления и перечень включенных в него социальных услуг по уходу.

*(3) Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10 ноября 2014 года N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг".

*(4) Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 17 марта 2023 г. N 143-осн "О реализации региональной модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе".

22. Несовершеннолетнему, находящемуся в социально опасном положении, признанному нуждающимся в социальном обслуживании, индивидуальная программа составляется с учетом индивидуальной программы реабилитации несовершеннолетнего, разрабатываемой и утверждаемой муниципальной комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав.

23. При разработке индивидуальной программы принимается во внимание волеизъявление гражданина относительно формы социального обслуживания и перечня социальных услуг.

Гражданин (его законный представитель) вправе принять участие в составлении индивидуальной программы, дополнения к индивидуальной программе.

24. Гражданин (его законный представитель) имеет право отказаться от социального обслуживания, социальной услуги. Отказ оформляется в письменной форме, и соответствующая информация вносится в индивидуальную программу.

Гражданин имеет право отказаться от дополнения к индивидуальной программе на этапе разработки индивидуальной программы. Отказ оформляется в письменной форме и дополнение к индивидуальной программе не разрабатывается.

25. Индивидуальная программа и дополнение к индивидуальной программе составляется в двух экземплярах и подписывается гражданином (его законным представителем) и руководителем уполномоченной организации.

Уполномоченная организация направляет поставщику социальных услуг уведомление о новом получателе социальных услуг посредством ведомственной информационной системы для взаимодействия с заявителем и предоставления социальных услуг в установленном порядке согласно разработанной индивидуальной программе.

Экземпляр индивидуальной программы, дополнения к индивидуальной программе, подписанный уполномоченной организацией, передается гражданину или его законному представителю в срок не более чем десять рабочих дней со дня подачи заявления гражданина о предоставлении социального обслуживания. Второй экземпляр индивидуальной программы, дополнения к индивидуальной программе остается в уполномоченной организации, в том числе в виде скан-образа в ведомственной информационной системе.

В случае отказа гражданина от подписи индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе или ее невостребованности экземпляр индивидуальной программы, дополнения к индивидуальной программе на бумажном носителе приобщается в личное дело гражданина и хранится в уполномоченной организации в установленном порядке.

26. Индивидуальная программа пересматривается по истечении срока действия, а также в зависимости от изменения индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах, но не реже чем раз в три года.

Индивидуальная программа с дополнением к индивидуальной программе пересматриваются в зависимости от изменения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, но не реже одного раза в год.

Пересмотр индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе осуществляется с учетом результатов реализованной индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе.

Пересмотр индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе осуществляется на основании заявления получателя социальных услуг (законного представителя) по форме согласно приложению N 7 к настоящему Порядку или ходатайства поставщика социальных услуг по форме согласно приложению N 8 к настоящему Порядку.

Поставщик социальных услуг инициирует пересмотр индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе не менее чем за месяц до истечения срока их действия путем направления в уполномоченную организацию обращения в ведомственной информационной системе.

При пересмотре индивидуальной программы проводится оценка потребностей и нужд, обстоятельств и состояния гражданина, включая проведение обследования условий жизнедеятельности гражданина, заполнение анкеты-опросника.

Если при проведении оценки индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании устанавливается факт отсутствия обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, уполномоченная организация вправе прекратить действие решения о нуждаемости гражданина в социальном обслуживании и отказать в пересмотре индивидуальной программы, о чем гражданину в течение 5 рабочих дней со дня поступления заявления направляется уведомление по форме согласно приложению N 9 к настоящему Порядку.

Пересмотр индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе осуществляется уполномоченной организацией в течение 10 рабочих дней со дня поступления заявления получателя социальных услуг.

27. В случае изменения места жительства получателя социальных услуг индивидуальная программа, составленная по прежнему месту жительства в другом субъекте Российской Федерации, сохраняет свое действие в объеме перечня социальных услуг, установленного в Тульской области, до составления индивидуальной программы по новому месту жительства в соответствии с настоящим Порядком.

28. При признании гражданина нуждающимся в срочных социальных услугах индивидуальная программа не разрабатывается.

Приложение N 1
к Порядку
принятия решения
о признании гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлении
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном
обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу

ЛИТЕРА ____

N ______________

ГОД __________

БЛОК А

1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Внесено на основании документов (согласовано)

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО (при наличии)

ДАТА РОЖДЕНИЯ

МЕСТО РОЖДЕНИЯ

ПОЛ

___.___._____

МУЖ.

ЖЕН.

СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОМЕР СНИЛС

НОМЕР ПОЛИСА ОМС

1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ)

Внесено на основании документов (согласовано)

СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН

НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ

УЛИЦА (КВАРТАЛ)

ДОМ

СТРОЕНИЕ

КОРПУС

КВАРТИРА

1.3. ГРАЖДАНСТВО

Внесено на основании документов (согласовано)

ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА

ДА

ДА

ДА

1.4. ЯЗЫК

Записано со слов с устного согласия

РОДНОЙ ЯЗЫК

ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ

ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

ДА

1.5. ОБРАЗОВАНИЕ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

НЕ ОБУЧАЛСЯ

ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ)

1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ПРЕКРАТИЛ

НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ

ОСУЩЕСТВЛЯЕТ

ДА

ДА

ДА

1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ДЕЕСПОСОБНЫЙ

ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ

НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА

ДА

ДА

ДА

___.___._____

БЕЗРАБОТНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ (УКАЗАТЬ)

ДА

1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Внесено на основании документов (согласовано)

ИНВАЛИД I ГРУППЫ

ИНВАЛИД II ГРУППЫ

ИНВАЛИД III ГРУППЫ

ДА

ДА

ДА

ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

ДА

ДА

ДА

ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ

ВЕТЕРАН ТРУДА

ДА

ДА

ДА

ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ

ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

ДА

ДА

ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ)

1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

____.____.________

до ___________

ДА

1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА

ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ)

ДА

ДА

1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА / ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

____.____.________

до ________________

ДА

1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

Внесено на основании документов (согласовано)

СПОСОБНОСТЬ

1 СТЕПЕНЬ

2 СТЕПЕНЬ

3 СТЕПЕНЬ

К САМООБСЛУЖИВАНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ОРИЕНТАЦИИ

ДА

ДА

ДА

К ОБЩЕНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ОБУЧЕНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ДА

ДА

ДА

К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ

ДА

ДА

ДА

1.9. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ)

ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ)

РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА)

ВДОВЕЦ (ВДОВА)

ДА

ДА

ДА

ДА

1.10. ПРОЖИВАНИЕ

Записано со слов с устного согласия

ОДИН (ОДНА)

С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ)

С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ)

С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ)

ДА

ДА

ДА

ДА

С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА)

С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА)

С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА)

В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ)

2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Записано со слов с устного согласия

ЖИЛОЙ ДОМ

ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА

КВАРТИРА

ЧАСТЬ КВАРТИРЫ

КОМНАТА

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

2.2. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Внесено на основании документов (согласовано)

ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА)

АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ)

НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ

ДА

ДА

ДА

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ)

2.3. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ

НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ

НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ

ДА

ДА

ДА

НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА

НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД

НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЪЕРЖА) В ПОДЪЕЗДЕ

ДА

ДА

ДА

НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ

НАЛИЧИЕ ЛИФТА

НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ

ДА

ДА

ДА

ПОДЪЕЗД (УКАЗАТЬ)

ЭТАЖ (УКАЗАТЬ)

2.4. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ)

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

ОТ ПОЛИКЛИНИКИ

ОТ АПТЕКИ

ОТ МАГАЗИНА

ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА

ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ОТ БАНКА

ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

3. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД

Внесено на основании соответствующего запроса

РАЗМЕР СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.)

4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО

ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ

ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ

ДА

ДА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ		ДА
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ		ДА
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ		ДА
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ		ДА
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ		ДА
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ		ДА
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ		ДА
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН		ДА
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ)

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ

ПАНДУС

ПОДЪЕМНИК

ПОРУЧНИ

ДА

ДА

ДА

ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ

ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ

РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ

ДА

ДА

ДА

ИНОЕ (УКАЗАТЬ)

1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО

ВИД

ЦЕНТРАЛЬНОЕ

АВТОНОМНОЕ

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ОТОПЛЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ГАЗОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ВОДОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ВОДООТВЕДЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ)

1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА

В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ)

В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ)

ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

ОТСУТСТВУЕТ

ДА

ДА

ДА

ДА

1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ

ДУШ

ВАННА

БАНЯ

ИНОЕ МЕСТО

ОТСУТСТВУЕТ

ДАДААДАДА ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ГАЗОВАЯ

ДА

ДА

ДА

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ

ДА

ДА

ДА

ИНДУКЦИОННАЯ

ДА

ДА

ДА

ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ

ДА

ДА

ДА

НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ)

1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ

ДА

ДА

ДА

СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ

ДА

ДА

ДА

ТЕЛЕВИЗОР

ДА

ДА

ДА

ПЫЛЕСОС

ДА

ДА

ДА

ХОЛОДИЛЬНИК

ДА

ДА

ДА

МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ

ДА

ДА

ДА

МУЛЬТИВАРКА/ ПАРОВАРКА

ДА

ДА

ДА

ЭЛЕКТРОПЛИТКА

ДА

ДА

ДА

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК

ДА

ДА

ДА

1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ

ДА

ДА

ДА

ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ

ДА

ДА

ДА

КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО)

ДА

ДА

ДА

ШКАФ

ДА

ДА

ДА

СТОЛ

ДА

ДА

ДА

СТУЛ

ДА

ДА

ДА

КОМПЬЮТЕР

ДА

ДА

ДА

ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН)

ДА

ДА

ДА

ДОСТУП В СЕТЬ "ИНТЕРНЕТ"

ДА

ДА

ДА

1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА

НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ

НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) КУХОННАЯ ПЛИТА

ДА

ДА

ДА

ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ

ТРАВМООПАСНЫЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ

ТРАВМООПАСНОЕ СТУПЕНИ

ДА

ДА

ДА

НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ

НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА

ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША

ДА

ДА

ДА

ВЛАЖНОСТЬ

ГРИБОК

НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ

ДА

ДА

ДА

ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ

ЗАМУСОРЕННОСТЬ

ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ

ДА

ДА

ДА

НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ

НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ

НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ

ДА

ДА

ДА

ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ)

1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ
НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ)			НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ		ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ)
ДА			ДА
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ)			НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ		ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ)
			ДА
2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ
Записано со слов с устного согласия				Отказано в предоставлении информации
2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА
СТЕПЕНЬ РОДСТВА				СТЕПЕНЬ РОДСТВА
ФАМИЛИЯ				ФАМИЛИЯ
ИМЯ				ИМЯ
ОТЧЕСТВО				ОТЧЕСТВО
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН				КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
2.2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА
КАТЕГОРИЯ				КАТЕГОРИЯ
ФАМИЛИЯ				ФАМИЛИЯ
ИМЯ				ИМЯ
ОТЧЕСТВО				ОТЧЕСТВО
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН				КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ГРАЖДАНИНУ
КАТЕГОРИЯ				КАТЕГОРИЯ
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ				НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
ФАМИЛИЯ				ФАМИЛИЯ
ИМЯ				ИМЯ
ОТЧЕСТВО				ОТЧЕСТВО
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН				КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ)				ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ)
2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ)
ОТСУТСТВУЕТ		ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО		КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН		ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА
ДА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НУЖДАЕМОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ	ДА
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ	ДА
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ	ДА
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ	ДА
СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ	ДА
СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ	ДА

1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
	Внесено на основании наблюдения (согласовано)
	1.1. ДЫХАНИЕ
ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО			НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ		ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД				ТРАХЕОСТОМИЯ
ДА			ДА		ДА				ДА
1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
В НОРМЕ			СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ		ГЕМАТОМЫ, РАНЫ				ПРОЛЕЖНИ
ДА			ДА		ДА				ДА
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ)
1.3. ЗРЕНИЕ
В НОРМЕ		В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ)					СНИЖЕНО			ПОТЕРЯНО
ДА		ДА					ДА			ДА
ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ						ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ
ДА						ДА
1.4. СЛУХ
В НОРМЕ		В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ					СНИЖЕН			ПОТЕРЯН
ДА		ДА					ДА			ДА
СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ					СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
ДА					ДА
1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ)
ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ				ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ				ОТСУТСТВУЮТ ЗУБЫ
ДА				ДА				ДА
1.6. МАССА ТЕЛА
В НОРМЕ				ИЗБЫТОЧНАЯ				НЕДОСТАТОЧНАЯ
ДА				ДА				ДА

1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА

НЕ БЫЛО

БЫЛИ РЕДКО (1 - 2 РАЗА)

БЫЛИ ЧАСТО (3 - 6 РАЗ)

ДА

ДА

ДА

1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ

ПОСТОЯННЫЕ

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ

РЕДКИЕ

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

ДА

ЛОКАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ)

1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ

НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ

ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ИЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (УКАЗАТЬ)

1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

ЧАСТЫЕ

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ

РЕДКИЕ

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

ДА

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ (УКАЗАТЬ)

1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ

ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ИНЫЕ (УКАЗАТЬ)

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ

В ЖЕЛУДКЕ

В КИШЕЧНИКЕ

В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

В ИНОМ МЕСТЕ (УКАЗАТЬ)

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

ДА

2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ

Записано со слов с устного согласия

ВИД

ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ)

ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ)

ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР

ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ)

ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ)

МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ)

2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ

Записано со слов с устного согласия

ВИД

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

С КАКОГО ВРЕМЕНИ (УКАЗАТЬ)

НАХОДИТСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ

ДА

ИМЕЕТ СТАТУС ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА

ДА

ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ)

ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ)

3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ

Записано со слов с устного согласия (согласовано)

Внесено на основании наблюдения

ВИД

ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ

ПОЛУЧЕНО ПО ИПРА

НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

НЕИСПРАВНО

КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

БОКОВОЕ ОГРАЖДЕНИЕ ДЛЯ КРОВАТИ (СОВМЕСТИМОЕ С КРОВАТЬЮ)

ДА

ДА

ДА

ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ТРУБЧАТЫЙ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ЯЧЕИСТЫЙ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА ДЛЯ СИДЕНИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПОДУШКА ДЛЯ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ/ВАЛИК

ДА

ДА

ДА

ДА

ЛЕСТНИЦА ДЛЯ ПОДЪЕМА БОЛЬНОГО С ЖЕСТКИМИ ПЕРЕКЛАДИНАМИ, 4-Х СТУПЕНЧАТАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДИСК ПОВОРОТНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ОПОРА ПОД СПИНУ/ ОПОРА ДЛЯ СИДЕНЬЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

СКОЛЬЗЯЩАЯ ПРОСТЫНЬ/ СКОЛЬЗЯЩИЙ РУКАВ

ДА

ДА

ДА

ДА

СКОЛЬЗЯЩАЯ ДОСКА ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПРИКРОВАТНЫЙ СТОЛИК

ДА

ДА

ДА

ДА

ПОРУЧЕНЬ ПРИКРОВАТНЫЙ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПОЯС ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ/ПОЯС-РЕМЕНЬ

ДА

ДА

ДА

ДА

ХОДУНКИ-ОПОРЫ /ХОДУНКИ-ШАГАЮЩИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПОДНОС С ФИКСАТОРОМ ДЛЯ УСТАНОВКИ НА ХОДУНКИ (СОВМЕСТИМЫЙ С ХОДУНКАМИ)

ДА

ДА

ДА

ДА

ТРОСТЬ ОПОРНАЯ/ТРОСТЬ МНОГООПОРНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КОСТЫЛИ ПОДМЫШЕЧНЫЕ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КОСТЫЛИ С ОПОРОЙ ПОД ЛОКОТЬ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ КОМНАТНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ПРОГУЛОЧНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ДЛЯ ЛИЦ С БОЛЬШИМ ВЕСОМ КОМНАТНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ/КРЕСЛО-ТУАЛЕТ

ДА

ДА

ДА

ДА

НАСАДКА НА УНИТАЗ С ПОРУЧНЕМ

ДА

ДА

ДА

ДА

ОПОРА ДЛЯ ТУАЛЕТА/ПОРУЧЕНЬ ДЛЯ ТУАЛЕТА

ДА

ДА

ДА

ДА

СТУПЕНЬКИ С ПОРУЧНЕМ /СТУПЕНЬКИ БЕЗ ПОРУЧНЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ/СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ ПОВОРОТНОЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

СТУЛ/ТАБУРЕТ ДЛЯ МЫТЬЯ В ВАННЕ (ДУШЕ)

ДА

ДА

ДА

ДА

ВАННА-ПРОСТЫНЯ ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ

ДА

ДА

ДА

ДА

ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ КАРКАСНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ НАДУВНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ/ ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ НАДУВНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ИНОЕ (УКАЗАТЬ)

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ
ОЦЕНИВАЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ	ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (БАЛЛЫ)
	ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ, СОБЛЮДАЯ УСЛОВИЯ: 1. ПРАВИЛЬНО (АДЕКВАТНО) 2. РЕГУЛЯРНО (ПРИВЫЧНО), 3. ПОЛНОСТЬЮ 4. НОРМАТИВНО (ПО ВРЕМЕНИ)	ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО (НЕАДЕКВАТНО), ИЛИ НЕРЕГУЛЯРНО, ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ (ЧАСТИЧНО), ИЛИ ЗА НЕНОРМАТИВНОЕ ВРЕМЯ (НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ТРИ ИЗ ЧЕТЫРЕХ УСЛОВИЙ)	НЕ ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ (ВСЕ ЧЕТЫРЕ УСЛОВИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ)
ГОТОВИТЬ ГОРЯЧУЮ ПИЩУ	0	1,5	3
ОТКРЫВАТЬ УПАКОВКИ, НАРЕЗАТЬ НА КУСКИ, РАЗОГРЕВАТЬ ГОТОВУЮ ЕДУ, РАСКЛАДЫВАТЬ НА ТАРЕЛКИ, ПОДАВАТЬ	0	1	2
ЕСТЬ, ПОЛЬЗУЯСЬ СТОЛОВЫМИ ПРИБОРАМИ	0	1	2
ПИТЬ, УДЕРЖИВАЯ СТАКАН (ЧАШКУ) РУКОЙ (РУКАМИ)	0	1	2
НАДЕВАТЬ И СНИМАТЬ ОДЕЖДУ И ОБУВЬ	0	1	2
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ УТРЕННИЙ И ВЕЧЕРНИЙ ТУАЛЕТ	0	1	2
МЫТЬСЯ (В ВАННОЙ КОМНАТЕ, В ДУШЕ, БАНЕ, ИНОМ ПРИСПОСОБЛЕННОМ МЕСТЕ)	0	1	2
КОНТРОЛИРОВАТЬ МОЧЕИСПУСКАНИЕ И (ИЛИ) ДЕФЕКАЦИЮ	0	1	2
ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУАЛЕТОМ (АБСОРБИРУЮЩИМ БЕЛЬЕМ)	0	1	2
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ	0	1	2
МЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА, ЛОЖИТЬСЯ, САДИТЬСЯ, ВСТАВАТЬ С КРОВАТИ НА НОГИ	0	1,5	3
ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ С КРОВАТИ НА СТУЛ (КРЕСЛО, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ, ДИВАН) И ОБРАТНО, СИДЕТЬ	0	1,5	3
ПЕРЕДВИГАТЬСЯ ПО ДОМУ БЕЗ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ИНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ)	0	1,5	3
ВЫХОДИТЬ НА УЛИЦУ, ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ТРАНСПОРТОМ, УЕЗЖАТЬ ИЗ ДОМА И ВОЗВРАЩАТЬСЯ ОБРАТНО	0	1,5	3
ПОНИМАТЬ ОБРАЩЕННУЮ РЕЧЬ, ПОНЯТНО ИЗЛАГАТЬ МЫСЛИ В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ, ИСПОЛЬЗУЯ РЕЧЬ, ЖЕСТЫ, МИМИКУ, ПИСЬМО, КАРТИНКИ	0	2	4
ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ВО ВРЕМЕНИ И ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКЕ (МЕСТЕ)	0	2	4
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЛИЧНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ЗДОРОВЬЕ, ИЗБЕГАТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УГРОЗ	0	2	4
ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЙ ДОСУГ, ЗАНИМАТЬСЯ ЛЮБЫМ РУЧНЫМ ТРУДОМ	0	1	2
ПОДДЕРЖИВАТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ (РОДСТВЕННЫЕ, ТОВАРИЩЕСКИЕ, ПРИЯТЕЛЬСКИЕ, ДРУЖЕСКИЕ)	0	1	2
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЧИСТОТУ И Порядок В ДОМЕ, СТИРАТЬ	0	1,5	3
СОВЕРШАТЬ ПОКУПКИ	0	1,5	3
ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ УРОВНЕ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ

ОТ 35,5 ДО 55 БАЛЛОВ	УСТАНОВЛЕН III УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ	ДА
ОТ 26,5 ДО 35 БАЛЛОВ	УСТАНОВЛЕН II УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ	ДА
ОТ 15,5 ДО 26 БАЛЛОВ	УСТАНОВЛЕН I УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ	ДА
ОТ 0 ДО 15 БАЛЛОВ	НЕ УСТАНОВЛЕН УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ	ДА

1. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ
1.1. СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛУГИ
1. ПО ПОДДЕРЖКЕ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА
1.	РАСЧИСТКА ДОРОЖЕК ОТ СНЕГА И МУСОРА (ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА К ЖИЛОМУ ДОМУ И НАДВОРНЫМ ПОСТРОЙКАМ)	ДА
2.	ТОПКА ПЕЧЕЙ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГАЗОВОГО ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ)	ДА
3.	ДОСТАВКА ВОДЫ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ВОДОСНАБЖЕНИЯ)	ДА
4.	ПОДОГРЕВ ВОДЫ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГОРЯЧЕГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ)	ДА
5.	УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (КОМПЛЕКСНАЯ)	ДА
6.	УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ)	ДА
7.	УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ВЫБОРОЧНАЯ)	ДА
8.	ЧИСТКА БЫТОВОЙ ТЕХНИКИ	ДА
9.	ЧИСТКА МЯГКОЙ МЕБЕЛИ	ДА
10.	ВЫНОС БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (ТВЁРДЫХ, ЖИДКИХ)	ДА
11.	СТИРКА В АВТОМАТИЧЕСКОЙ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЕ	ДА
12.	СТИРКА В ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКОЙ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЕ	ДА
13.	РУЧНАЯ СТИРКА (ПРИ ОТСУТСТВИИ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЫ)	ДА
14.	ГЛАЖКА МЯГКОГО ИНВЕНТАРЯ (ОДЕЖДА, ПОСТЕЛЬНОЕ БЕЛЬЕ, ПОКРЫВАЛА, ШТОРЫ)	ДА
15.	МЕЛКИЙ РЕМОНТ МЯГКОГО ИНВЕНТАРЯ (ОДЕЖДА, ПОСТЕЛЬНОЕ БЕЛЬЕ, ПОКРЫВАЛА, ШТОРЫ)	ДА
16.	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ТОПЛИВА (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГАЗОВОГО ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ)	ДА
17.	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ	ДА
18.	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ГОТОВЫХ БЛЮД И НАПИТКОВ	ДА
19.	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА НЕПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ, ВКЛЮЧАЯ КНИГИ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ	ДА
20.	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ СРЕДСТВА ПО УХОДУ	ДА
21.	ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ВЫПИСАННЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА БЕСПЛАТНОЕ ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ИЛИ ПОЛУЧЕНИЕ С 50% СКИДКОЙ	ДА
22.	ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, КОТОРЫЕ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ОТПУСКАЮТСЯ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ (ФЕЛЬДШЕРОВ) БЕСПЛАТНО	ДА
23.	ПОЛУЧЕНИЕ КНИГ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ ИЗДАНИЙ В БИБЛИОТЕКЕ И ИХ ВОЗВРАТ	ДА
24.	ОТПРАВКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПОЧТОВОЙ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ, ЕЕ ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА	ДА
25.	ДОСТАВКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ВЕЩЕЙ В СТИРКУ, ХИМЧИСТКУ ИЛИ РЕМОНТ И ИХ ДОСТАВКА ОБРАТНО	ДА
26.	СНЯТИЕ ПОКАЗАНИЙ ПРИБОРОВ УЧЕТА ПОТРЕБЛЕНИЯ ТЕПЛОВОЙ ЭНЕРГИИ, ГОРЯЧЕЙ И ХОЛОДНОЙ ВОДЫ, ГАЗА, ВНЕСЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ НА ПОРТАЛ ГОСУСЛУГ, ОФОРМЛЕНИЕ КВИТАНЦИЙ	ДА
27.	ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ СЧЕТОВ ЗА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ, КОММУНАЛЬНЫЕ УСЛУГИ И УСЛУГИ СВЯЗИ	ДА
28.	ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ НАЛОГОВ, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ГОСПОШЛИНЫ	ДА
29.	ОФОРМЛЕНИЕ И ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПОДПИСКИ НА ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ	ДА
30.	ОФОРМЛЕНИЕ И ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ЗАКАЗОВ В ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИНАХ	ДА
31.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕМОНТА ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ	ДА
32.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕМОНТНЫХ РАБОТ ПО УСТРАНЕНИЮ НЕИСПРАВНОСТЕЙ В СИСТЕМАХ ГАЗО-, ТЕПЛО-, ЭЛЕКТРО- И ВОДОСНАБЖЕНИЯ, ВОДООТВЕДЕНИЯ	ДА
33.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ДЕРАТИЗАЦИИ И ДЕЗИНСЕКЦИИ	ДА
34.	ПОМОЩЬ В ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И АДАПТАЦИИ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ В ЦЕЛЯХ СОЗДАНИЯ БЕЗОПАСНОЙ И КОМФОРТНОЙ СРЕДЫ	ДА
2. ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИЛИ ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
35.	ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМИ НОРМАТИВАМИ	ДА
36.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПИТАНИЕМ В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМИ НОРМАТИВАМИ	ДА
37.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЯГКИМ ИНВЕНТАРЕМ В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМИ НОРМАТИВАМИ	ДА
38.	ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ МЕБЕЛИ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ В СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДУЕМЫМИ НОРМАТИВАМИ	ДА
1.2. СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО УХОДУ
1.2.1. УСЛУГИ, ВКЛЮЧАЕМЫЕ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА
1.	ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПИЩИ	ДА
2.	ПОМОЩЬ ПРИ ПРИГОТОВЛЕНИИ ПИЩИ	ДА
3.	ПОДГОТОВКА И ПОДАЧА ПИЩИ	ДА
4.	ПОМОЩЬ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПИЩИ К ПРИЕМУ	ДА
5.	КОРМЛЕНИЕ	ДА
6.	ПОМОЩЬ ПРИ ПРИЕМЕ ПИЩИ	ДА
7.	ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ ПИТЬЕВОГО РЕЖИМА	ДА
8.	УМЫВАНИЕ	ДА
9.	ПОМОЩЬ ПРИ УМЫВАНИИ	ДА
10.	КУПАНИЕ В КРОВАТИ, ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ	ДА
11.	КУПАНИЕ В ПРИСПОСОБЛЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ (МЕСТЕ), ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ	ДА
12.	ПОМОЩЬ ПРИ КУПАНИИ В ПРИСПОСОБЛЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ (МЕСТЕ), ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ	ДА
13.	ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБТИРАНИЕ	ДА
14.	МЫТЬЕ ГОЛОВЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ В КРОВАТИ	ДА
15.	ПОМОЩЬ ПРИ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ	ДА
16.	ПОДМЫВАНИЕ	ДА
17.	ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК И НОГТЕЙ	ДА
18.	ПОМОЩЬ ПРИ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ РУК И НОГТЕЙ	ДА
19.	МЫТЬЕ НОГ	ДА
20.	ПОМОЩЬ ПРИ МЫТЬЕ НОГ	ДА
21.	ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА НОГ И НОГТЕЙ	ДА
22.	ПОМОЩЬ ПРИ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКА НОГ И НОГТЕЙ	ДА
23.	ГИГИЕНИЧЕСКОЕ БРИТЬЕ	ДА
24.	ГИГИЕНИЧЕСКАЯ СТРИЖКА	ДА
25.	СМЕНА ОДЕЖДЫ (ОБУВИ)	ДА
26.	ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ ОДЕЖДЫ (ОБУВИ)	ДА
27.	СМЕНА НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ	ДА
28.	ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ	ДА
29.	СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ	ДА
30.	ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ	ДА
31.	СМЕНА АБСОРБИРУЮЩЕГО БЕЛЬЯ, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ	ДА
32.	ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ АБСОРБИРУЮЩЕГО БЕЛЬЯ	ДА
33.	ПОМОЩЬ ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ ТУАЛЕТОМ (ИНЫМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ), ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ	ДА
34.	ЗАМЕНА МОЧЕПРИЕМНИКА И (ИЛИ) КАЛОПРИЕМНИКА, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ	ДА
35.	ПОМОЩЬ ПРИ ЗАМЕНЕ МОЧЕПРИЕМНИКА И (ИЛИ) КАЛОПРИЕМНИКА	ДА
36.	ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ	ДА

37.	ПОМОЩЬ ПРИ ПОЗИЦИОНИРОВАНИИ	ДА
38.	ПЕРЕСАЖИВАНИЕ	ДА
39.	ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕСАЖИВАНИИ	ДА
40.	ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДВИЖЕНИИ ПО ПОМЕЩЕНИЮ, ПЕРЕСАЖИВАНИИ	ДА
41.	ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ПУЛЬСА, САТУРАЦИИ (В СООТВЕТСТВИИ С МЕДИЦИНСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ)	ДА
42.	ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ	ДА
43.	ПОДГОТОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ К ПРИЕМУ	ДА
44.	ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ	ДА
45.	ПОМОЩЬ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОЧКОВ И (ИЛИ) СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ	ДА
46.	ПОМОЩЬ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОТЕЗОВ ИЛИ ОРТЕЗОВ	ДА
47.	ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСИЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ	ДА
48.	ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСИЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ, ВКЛЮЧАЯ ПРОГУЛКИ	ДА
49.	ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСИЛЬНОЙ БЫТОВОЙ АКТИВНОСТИ	ДА
50.	ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ	ДА
1.2.2. УСЛУГИ, НЕ ВКЛЮЧАЕМЫЕ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА
1. ПО ПОДДЕРЖКЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
1.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ	ДА
2.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ ВО ВРЕМЯ ПРОГУЛКИ	ДА
3.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ	ДА
4.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ	ДА
5.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ ВО ВРЕМЯ ПРОГУЛКИ	ДА
6.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ	ДА
7.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ	ДА
8.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ	ДА
9.	ДОСТАВКА ГРАЖДАНИНА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДА, НЕ СПОСОБНОГО ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОСЕЩАТЬ ОРГАНИЗАЦИЮ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩУЮ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ОТ МЕСТА ЕГО ЖИТЕЛЬСТВА ИЛИ МЕСТА ПРЕБЫВАНИЯ ДО ОРГАНИЗАЦИИ И ОБРАТНО	ДА
10.	ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДВИЖЕНИИ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (С УЧЕТОМ НАЛИЧИЯ БЕЗБАРЬЕРНОЙ СРЕДЫ ДЛЯ МАЛОМОБИЛЬНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ)	ДА
11.	ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, СРЕДСТВАМИ УХОДА	ДА
12.	ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ СИДЕНИЯ, СТОЯНИЯ, ПЕРЕМЕЩЕНИЯ (ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ)	ДА
13.	ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ СОЦИАЛЬНЫХ КОНТАКТОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ПОМОЩЬЮ ТЕЛЕФОННОЙ СВЯЗИ, СЕТИ "ИНТЕРНЕТ"	ДА
14.	ПОМОЩЬ В ОРГАНИЗАЦИИ ПОСИЛЬНОЙ ДНЕВНОЙ ЗАНЯТОСТИ (ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ, МЕЛКОЙ МОТОРИКИ, ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ, СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ)	ДА
15.	ПОМОЩЬ В ПРОВЕДЕНИИ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ЗАНЯТИЙ ПО АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ, МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ	ДА
2. ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИЛИ ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
16.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ	ДА
17.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ	ДА
1.3. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ
1.	СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ВОПРОСАМ ВНУТРИСЕМЕЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ)	ДА
2.	СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПАТРОНАЖ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ВОЗРАСТНЫМ, ГЕНДЕРНЫМ, СЕМЕЙНЫМ И ИНЫМ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИМ ПРОБЛЕМАМ)	ДА
3.	ОКАЗАНИЕ КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ АНОНИМНО (В ТОМ ЧИСЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕЛЕФОНА ДОВЕРИЯ	ДА
1.4. СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ
1.	ОБУЧЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ ОБЩЕГО УХОДА ЗА ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМИ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИМИ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ	ДА
2.	ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РОДИТЕЛЯМ И ИНЫМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ВОСПИТЫВАЕМЫХ ДОМА, В ОБУЧЕНИИ ТАКИХ ДЕТЕЙ НАВЫКАМ САМООБСЛУЖИВАНИЯ, ОБЩЕНИЯ, НАПРАВЛЕННЫМ НА РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ	ДА
3.	СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ, ВКЛЮЧАЯ ДИАГНОСТИКУ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ	ДА
4.	ФОРМИРОВАНИЕ ПОЗИТИВНЫХ ИНТЕРЕСОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ В СФЕРЕ ДОСУГА)	ДА
5.	ОРГАНИЗАЦИЯ ДОСУГА (ПРАЗДНИКИ, ЭКСКУРСИИ И ДРУГИЕ КУЛЬТУРНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ)	ДА
1.5. СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВЫЕ УСЛУГИ
1.	ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ТРУДОВЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И ОБУЧЕНИЮ ДОСТУПНЫМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ НАВЫКАМ	ДА
2.	ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ТРУДОУСТРОЙСТВЕ	ДА
3.	ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ В ПОЛУЧЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ИНВАЛИДАМИ (ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ) В СООТВЕТСТВИИ С ИХ СПОСОБНОСТЯМИ	ДА
1.6. СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ УСЛУГИ
1.	ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОФОРМЛЕНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ УТРАЧЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ	ДА
2.	ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИХ УСЛУГ (В ТОМ ЧИСЛЕ БЕСПЛАТНО)	ДА
3.	ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ЗАЩИТЕ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ	ДА
1.7. УСЛУГИ В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ КОММУНИКАТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИХ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
1.	ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ОБЩЕНИЯ ПОСРЕДСТВОМ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (ЖЕСТЫ, СИМВОЛЫ, ИНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)	ДА
2.	ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ПОЛЬЗОВАНИЯ МОБИЛЬНЫМ ТЕЛЕФОНОМ, КОМПЬЮТЕРОМ, СЕТЬЮ "ИНТЕРНЕТ"	ДА
3.	ПОМОЩЬ В НАПИСАНИИ, ЧТЕНИИ ПИСЕМ (СООБЩЕНИЙ), В ТОМ ЧИСЛЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ	ДА
4.	ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ САМООБСЛУЖИВАНИЯ, САМОКОНТРОЛЯ, САМОРЕГУЛЯЦИИ, ОБЩЕНИЯ И ПОВЕДЕНИЯ В СОЦИУМЕ	ДА
5.	ПРОВЕДЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ	ДА
1.8. СРОЧНЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ
1.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕСПЛАТНЫМ ГОРЯЧИМ ПИТАНИЕМ ИЛИ НАБОРАМИ ПРОДУКТОВ	ДА
2.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОДЕЖДОЙ, ОБУВЬЮ И ДРУГИМИ ПРЕДМЕТАМИ ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ	ДА
3.	ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ	ДА
4.	ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ВРЕМЕННОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ	ДА
5.	ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЦЕЛЯХ ЗАЩИТЫ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ	ДА
6.	ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ЭКСТРЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ К ЭТОЙ РАБОТЕ ПСИХОЛОГОВ И ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ДУХОВЕНСТВА ТРАДИЦИОННЫХ РЕЛИГИЙ	ДА
7.	ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ	ДА
8.	ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ	ДА
9.	ПОМОЩЬ В СЛЕДОВАНИИ К МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) ГРАЖДАНИНУ, ПОПАВШЕМУ В ТРУДНУЮ ЖИЗНЕННУЮ СИТУАЦИЮ (КРАЖА ИЛИ УТЕРЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ЛИЧНОСТЬ, ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ)	ДА
10.	ПОМОЩЬ В ОФОРМЛЕНИИ ПЕНСИЙ, ПОСОБИЙ, ВЫПЛАТ, ЛЬГОТ	ДА
11.	ПОМОЩЬ В ОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТОВ НА ПОГРЕБЕНИЕ	ДА
12.	СОПРОВОЖДЕНИЕ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПОЛУЧАЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В ЦЕЛЯХ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА ЗА УКАЗАННЫМИ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ	ДА
2. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ
2.1. МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ В РАМКАХ СИСТЕМЫ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА
1.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ	ДА
2.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ	ДА
3.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СКОРОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ	ДА
4.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ	ДА
5.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ, ПЕРИОДИЧЕСКИХ)	ДА
6.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОДГОТОВКЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ, ОКАЗЫВАЮЩУЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ, МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПЛАНОВОЙ ФОРМЕ	ДА
7.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОСЕЩЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ	ДА
8.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ	ДА
9.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ РЕЦЕПТА ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ОТПУСКАЕМЫЕ В ТОМ ЧИСЛЕ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ИХ БЕСПЛАТНОЕ ПОЛУЧЕНИЕ	ДА
10.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ	ДА
11.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОХОЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ	ДА
12.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОХОЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ	ДА
13.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ КОПИИ АКТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И (ИЛИ) ПРОТОКОЛА ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ	ДА
14.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)	ДА
15.	СОДЕЙСТВИЕ ВО ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ПРОГРАММУ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)	ДА
16.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ПЕРЕЧНЕМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В СООТВЕТСТВИИ С ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)	ДА
17.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ (РЕБЕНКУ-ИНВАЛИДУ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА	ДА
18.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ (РЕБЕНКУ-ИНВАЛИДУ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ РЕГИОНАЛЬНОГО БЮДЖЕТА	ДА
2.2. ИНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ
1.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, НЕ ОТНОСЯЩЕЙСЯ К СОЦИАЛЬНЫМ УСЛУГАМ, ВКЛЮЧАЯ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЛЯ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ	ДА
2.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ И ОФОРМЛЕНИИ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ	ДА
3.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ	ДА
4.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ	ДА
5.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ	ДА
6.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОСЕЩЕНИИ ТЕАТРОВ, ВЫСТАВОК И ИНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ	ДА

ЭКСПЕРТЫ ПО ОЦЕНКЕ НУЖДАЕМОСТИ

Эксперт по оценке нуждаемости:
	(ФИО)			(подпись)
Эксперт по оценке нуждаемости:
	(ФИО)			(подпись)

(дата составления)

Правильность внесения данных подтверждается:
	(ФИО руководителя ТКЦ)		(подпись)

М.П.

___________________________________

Приложение N 2
к Порядку
принятия решения
о признании гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлении
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности несовершеннолетнего
гражданина в социальном обслуживании

ЛИТЕРА _____

N ______________

ГОД __________

БЛОК А

1. СВЕДЕНИЯ О НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМ

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Внесено на основании документов (согласовано)

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ДАТА РОЖДЕНИЯ

МЕСТО РОЖДЕНИЯ

ПОЛ

___.___._____

МУЖ.

ЖЕН.

СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА (СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ) ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОМЕР СНИЛС

1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ)

Внесено на основании документов (согласовано)

МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН

НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ

УЛИЦА

ДОМ

КВАРТИРА

1.3. ГРАЖДАНСТВО

Внесено на основании документов (согласовано)

ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА

ДА

ДА

ДА

1.4. ЯЗЫК

Записано со слов с устного согласия

РОДНОЙ ЯЗЫК

ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ

ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

1.5. ОБРАЗОВАНИЕ (ДЕТСКИЙ САД, ШКОЛА)

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ОБУЧАЕТСЯ

НЕ ОБУЧАЕТСЯ

ДА

ДА

НАИМЕНОВАНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (КЛАСС)

ИНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ (УКАЗАТЬ)

1.6. ПРАВОВОЙ СТАТУС

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ДЕЕСПОСОБНЫЙ

ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ

НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА

ДА

ДА

ДА

___.___._____

1.7. НАЛИЧИЕ ИНВАЛИДНОСТИ

Внесено на основании документов (согласовано)

ИМЕЕТСЯ

ОТСУТСТВУЕТ

ДА

ДА

1.7.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

____.____.________

до ___________

ДА

1.7.2. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА / ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

____.____.________

до ________________

ДА

1.8. ПРОЖИВАНИЕ

Записано со слов с устного согласия

С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ)

С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА)

В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ

ДА

ДА

ДА

С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА)

С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА)

ПОМЕЩЕН В СРЦН, РОДИТЕЛИ ЛИШЕНЫ РОДИТЕЛЬСКИХ ПРАВ

ДА

ДА

ДА

ПОМЕЩЕН В СРЦН, РОДИТЕЛИ ЯВЛЯЮТСЯ ОПЕКУНАМИ

ПОМЕЩЕН В СРЦН, ПОЛНЫЙ СИРОТА

ИНОЕ (указать)

ДА

ДА

1.9. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ

СТЕПЕНЬ РОДСТВА

ФИО, КОНТАКТНЫЙ НОМЕР ТЕЛЕФОНА

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (ВИД УЧАСТИЯ В ЖИЗНИ РЕБЕНКА И ВЗАИМООТНОШЕНИЕ С НИМ)

2. УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ И ВОСПИТАНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Записано со слов с устного согласия

ЖИЛОЙ ДОМ

КВАРТИРА

ЧАСТЬ КВАРТИРЫ

КОМНАТА

ДА

ДА

ДА

ДА

ЖИЛЬЕ В СОБСТВЕННОСТИ

СЪЕМНОЕ ЖИЛЬЕ

ДА

ДА

2.2. ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

НАЛИЧИЕ БАЛКОНА

НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ

ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ

ДА

ДА

ДА

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ)

НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ

ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ

ДА

ДА

ДА

2.3. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ)

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

ОТ БОЛЬНИЦЫ

ОТ УЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (ШКОЛА, САД)

ОТ МАГАЗИНА

ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА

2.4. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО

Записано со слов с устного согласия

ВИД

ЦЕНТРАЛЬНОЕ

АВТОНОМНОЕ

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ОТОПЛЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ГАЗОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ВОДОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ВОДООТВЕДЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

2.5. САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛЬЯ

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ

ДА

ДА

НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ

НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА

ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША

ДА

ДА

ДА

ВЛАЖНОСТЬ

ГРИБОК

НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ

ДА

ДА

ДА

ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ

НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ

НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ

ДА

ДА

ДА

ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ)

2.6. НАЛИЧИЕ ПРЕДМЕТОВ БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ

ВИД

В НАЛИЧИИ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО)

ДА

ДА

ДА

МЕБЕЛЬ ДЛЯ ХРАНЕНИЯ ЛИЧНЫХ ВЕЩЕЙ РЕБЕНКА

ДА

ДА

ДА

МЕСТО ДЛЯ ЗАНЯТИЙ (СТОЛ, СТУЛ)

ДА

ДА

ДА

УЧЕБНЫЕ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ

ДА

ДА

ДА

НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ ИГР

ДА

ДА

ДА

ОДЕЖДА ПО СЕЗОНУ

ДА

ДА

ДА

ОБУВЬ ПО СЕЗОНУ

ДА

ДА

ДА

СРЕДСТВА ГИГИЕНЫ (МЫЛО, ЗУБНАЯ ПАСТА, ТУАЛЕТНАЯ БУМАГА И Т.Д.)

ДА

ДА

ДА

ИГРУШКИ

ДА

ДА

ДА

КНИГИ

ДА

ДА

ДА

КОМПЬЮТЕР

ДА

ДА

ДА

ДОСТУП В СЕТЬ "ИНТЕРНЕТ"

ДА

ДА

ДА

ЛИЧНЫЙ ТЕЛЕФОН

ДА

ДА

ДА

ИНВЕНТАРЬ ДЛЯ СПОРТИВНОГО / АКТИВНОГО ОТДЫХА

ДА

ДА

ДА

ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ

ДА

ДА

ДА

2.7. ТРУДНОСТИ В ОБУЧЕНИИ

ПОСЕЩАЕТ ДЕТСКИЙ САД / ШКОЛУ

ЧАСТО НЕ ПОСЕЩАЕТ

ДОМАШНЕЕ ОБУЧЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ПО УВАЖИТЕЛЬНОЙ ПРИЧИНЕ ПРОПУСКИ

ПО НЕУВАЖИТЕЛЬНОЙ ПРИЧИНЕ ПРОПУСКИ

ДА

ДА

2.8. ЗАНЯТОСТЬ

НАЛИЧИЕ ХОББИ, УВЛЕЧЕНИЙ

ПОСЕЩЕНИЕ КРУЖКОВ, СЕКЦИЙ

ДА

ДА

2.9. ТРУДНОСТИ СОЦИАЛИЗАЦИИ

СОСТОИТ НА УЧЕТЕ В ПДН

СОСТОИТ НА УЧЕТЕ В КДН

ДА

ДА

БЕСПРИЗОРНЫЙ РЕБЕНОК НА УЛИЦЕ (БРОДЯЖНИЧАЛ, ПОПРОШАЙНИЧАЛ)

ОСТАВЛЕННЫЙ БЕЗ ПРИСМОТРА РЕБЕНОК В ДОМЕ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЧУЖИМИ ЛЮДЬМИ, НА ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРЕМЯ

ДА

ДА

САМОВОЛЬНЫЕ УХОДЫ РЕБЕНКА ИЗ СЕМЬИ

РЕБЕНОК, СОВЕРШИВШИЙ ПРЕСТУПЛЕНИЕ (АДМИНИСТРАТИВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ)

ДА

ДА

2.10. ДЕСТРУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА

УПОТРЕБЛЕНИЕ РЕБЕНКОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

РАСПИТИЕ СПИРТНЫХ НАПИТКОВ РЕБЕНКОМ

ДА

ДА

2.11. РИСК ИЗЪЯТИЯ/ОТКАЗА ОТ РЕБЕНКА

ОТСУТСТВУЕТ

ПО ИНИЦИАТИВЕ СЛУЖБ

ДА

ДА

ПО ИНИЦИАТИВЕ РОДИТЕЛЕЙ

ПО ИНИЦИАТИВЕ РЕБЕНКА

ДА

ДА

3. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

3.1. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНВАЛИДА

Внесено на основании документов (согласовано)

СПОСОБНОСТЬ

1 СТЕПЕНЬ

2 СТЕПЕНЬ

3 СТЕПЕНЬ

К САМООБСЛУЖИВАНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ОРИЕНТАЦИИ

ДА

ДА

ДА

К ОБЩЕНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ОБУЧЕНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ДА

ДА

ДА

К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ

ДА

ДА

ДА

3.2. НАЛИЧИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ

ПОЛУЧЕНО ПО ИПРА

НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

НУЖДАЕТСЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПРИ НАЛИЧИИ УКАЗАТЬ

УКАЗАТЬ В ЧЕМ НУЖДАЕТСЯ

3.3. УРОВЕНЬ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

СООТВЕТСВУЕТ ВОЗРАСТУ

НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ВОЗРАСТУ

ДА

ДА

3.4. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

В НОРМЕ

СЫТЬ/ПОКРАСНЕНИЕ

ГЕМАТОМЫ/РАНЫ

ПРОЛЕЖНИ

ДА

ДА

ДА

ДА

3.5. ДЫХАНИЕ

ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО

НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ

ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД

ТРАХЕОСТОМИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

3.6. ЗРЕНИЕ

В НОРМЕ

В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ)

СНИЖЕНО

ПОТЕРЯНО

ДА

ДА

ДА

ДА

ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ

ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ

ДА

ДА

3.7. СЛУХ

В НОРМЕ

СНИЖЕН

ПОТЕРЯН

ДА

ДА

ДА

СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

ДА

ДА

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО В СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГАХ

ОЦЕНИВАЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ

ВЫПОЛНЯЕТ САМОСТОЯТЕЛЬНО

ВЫПОЛНЯЕТ С ПОМОЩЬЮ

НЕ ВЫПОЛНЯЕТ

ПРИНИМАТЬ ПИЩУ

ПРИНИМАТЬ ЖИДКОСТЬ

ОДЕВАТЬСЯ/РАЗДЕВАТЬСЯ, НАДЕВАТЬ/СНИМАТЬ ОБУВЬ

ОСУЩЕСТВЛЯТЬ УТРЕННИЙ ТУАЛЕТ (УМЫВАНИЕ, ГИГИЕНИЧЕСКОЕ БРИТЬЕ, УМЕНИЕ ЧИСТИТЬ ЗУБЫ, ПРИЧЕСЫВАТЬСЯ, ЧИСТИТЬ НОС)

МЫТЬСЯ (МЫТЬЕ ТЕЛА, МЫТЬЕ ГОЛОВЫ)

ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ НОГТЕЙ НА РУКАХ/НОГАХ

ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУАЛЕТОМ

МЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА, ЛОЖИТЬСЯ, САДИТЬСЯ

ВСТАВАТЬ С КРОВАТИ НА НОГИ, ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ С КРОВАТИ НА СТУЛ

ПЕРЕДВИГАТЬСЯ ПО ПОМЕЩЕНИЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ

ВЫХОДИТЬ НА УЛИЦУ, ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ТРАНСПОРТОМ

СПОСОБНОСТЬ ГОВОРИТЬ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ПОМОЩЬЮ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ КОММУНИКАЦИИ

СПОСОБНОСТЬ ПОНИМАТЬ ОБРАЩЕННУЮ РЕЧЬ

ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЛИЧНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ

СОХРАНЯТЬ СВОЕ ЗДОРОВЬЕ (ОБРАЩЕНИЕ ЗА ПОМОЩЬЮ, ПРЕДОХРАНЕНИЕ ОТ ТРАВМ БОЛЕЗНЕЙ)

ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЙ ДОСУГ

ПОДДЕРЖИВАТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ

УЧАСТВОВАТЬ В ПОВСЕДНЕВНЫХ ДЕЛАХ (УБОРКА ПОСТЕЛИ, УБОРКА СВОИХ ВЕЩЕЙ В ШКАФ И ДР.)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ	ДА
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ	ДА
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ	ДА
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ	ДА
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ	ДА
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ	ДА
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ	ДА

Анкетирование провели:

Ф.И.О.___________________________Должность___________________Подпись ______________

Ф.И.О.___________________________Должность___________________Подпись ______________

Ф.И.О.___________________________Должность___________________Подпись ______________

_____________________________________

Приложение N 3
к Порядку
принятия решения
о признании гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлении
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности
родителей (иных законных представителей)
несовершеннолетних в социальном обслуживании

ЛИТЕРА _____ N ______________ ГОД __________ БЛОК А
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
	Внесено на основании документов (согласовано)
ФАМИЛИЯ				ИМЯ		ОТЧЕСТВО
ДАТА РОЖДЕНИЯ				МЕСТО РОЖДЕНИЯ		ПОЛ
___.___._____						МУЖ.		ЖЕН.
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ					НОМЕР СНИЛС
1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ)
	Внесено на основании документов (согласовано)
СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ					МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ					УЛИЦА (КВАРТАЛ)
ДОМ			СТРОЕНИЕ		КОРПУС		КВАРТИРА
1.3. ГРАЖДАНСТВО
	Внесено на основании документов (согласовано)
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ				ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА		ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА
ДА				ДА		ДА
1.4. ЯЗЫК
	Записано со слов с устного согласия
РОДНОЙ ЯЗЫК				ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ		ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ
						ДА
1.5. ОБРАЗОВАНИЕ
Записано со слов с устного согласия					Внесено на основании документов (согласовано)
НЕ ОБУЧАЛСЯ		ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ			ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ		ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ
ДА		ДА			ДА		ДА
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ		ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ			ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ		ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ
ДА		ДА			ДА		ДА
ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ)
1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Записано со слов с устного согласия					Внесено на основании документов (согласовано)
ПРЕКРАТИЛ				НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ		ОСУЩЕСТВЛЯЕТ
ДА				ДА		ДА
1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС
Записано со слов с устного согласия					Внесено на основании документов (согласовано)
ДЕЕСПОСОБНЫЙ		ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ			НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ		ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА
ДА		ДА			ДА		___.___._____
БЕЗРАБОТНЫЙ					ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ
ДА
1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС ГРАЖДАНИНА
	Внесено на основании документов (согласовано)
ИНВАЛИД I ГРУППЫ				ИНВАЛИД II ГРУППЫ		ИНВАЛИД III ГРУППЫ
ДА				ДА		ДА
ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ				ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ		ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ
ДА				ДА		ДА
ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ						ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
ДА						ДА
ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ)

2. ОСОБЕННОСТИ СЕМЬИ
2.1. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Записано со слов с устного согласия						Внесено на основании документов (согласовано)
ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ)	ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ)					РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА)			ВДОВЕЦ (ВДОВА)
ДА	ДА					ДА			ДА
2.2. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС СЕМЬИ
Записано со слов с устного согласия
ПОЛНАЯ СЕМЬЯ			НЕПОЛНАЯ СЕМЬЯ					МНОГОДЕТНАЯ СЕМЬЯ
ДА			ДА					ДА
В СЕМЬЕ ЕСТЬ ПРИЕМНЫЕ ДЕТИ			СЕМЬЯ, ВОСПИТЫВАЮЩАЯ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА					МАЛООБЕСПЕЧЕННАЯ СЕМЬЯ
ДА			ДА					ДА
СЕМЬЯ НАХОДИТСЯ В СОЦИАЛЬНО ОПАСНОМ ПОЛОЖЕНИИ			СЕМЬЯ НАХОДИТСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ					ПЕРЕСЕЛЕНЦЫ, БЕЖЕНЦЫ
ДА			ДА					ДА
2.3. СВЕДЕНИЯ О ПОСТАНОВКЕ СЕМЬИ НА УЧЕТ В КДН И ЗП
СОСТОИТ					НЕ СОСТОИТ
ДА					ДА
2.4. НАЛИЧИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ РОДИТЕЛЯ, КОНФЛИКТОВ В СЕМЬЕ
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ / ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ АЛКОГОЛЕМ					УПОТРЕБЛЕНИЕ РОДИТЕЛЯМИ / ЗАКОННЫМИ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
ДА					ДА
НАЛИЧИЕ КОНФЛИКТА С ДЕТЬМИ					НАЛИЧИЕ КОНФЛИКТА С ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ
ДА					ДА
ИНОЕ (УКАЗАТЬ)
2.5. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД
СОВОКУПНЫЙ ДОХОД СЕМЬИ (УКАЗАТЬ)					РЕГУЛЯРНОСТЬ (УКАЗАТЬ)
2.6. НАЛИЧИЕ ЗАДОЛЖЕННОСТЕЙ У СЕМЬИ
КОММУНАЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ		АЛИМЕНТЫ			КРЕДИТНЫЕ ЗАДОЛЖЕННОСТИ				ОТСУТСТВУЮТ
ДА		ДА			ДА				ДА
2.7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ В СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГАХ
ПОТРЕБНОСТЬ В СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГАХ				ИМЕЕТСЯ	ОТСУТСТВУЕТ		ПРИ НАЛИЧИИ УКАЗАТЬ
ПОТРЕБНОСТЬ В СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОЙ ПОМОЩИ				ДА	ДА
ПОТРЕБНОСТЬ В ТРУДОУСТРОЙСТВЕ (ПОЛУЧЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ)				ДА	ДА
ПОТРЕБНОСТЬ В ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ПОДДЕРЖКЕ				ДА	ДА		ДАДААДАДА
ПОТРЕБНОСТЬ В ПОВЫШЕНИИ РОДИТЕЛЬСКОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ				ДА	ДА
ПОТРЕБНОСТЬ В МЕРАХ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ				ДА	ДА
ИНОЕ (УКАЗАТЬ)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ		ДА
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ		ДА
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ		ДА
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ		ДА
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ		ДА
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ		ДА
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ		ДА
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН		ДА
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ)

Анкетирование провели:

Ф.И.О.___________________________Должность___________________Подпись ______________

Ф.И.О.___________________________Должность___________________Подпись ______________

Ф.И.О.___________________________Должность___________________Подпись ______________

_____________________________________

Приложение N 4
к Порядку
принятия решения
о признании гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлении
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

Акт
обследования условий жизнедеятельности
совершеннолетнего гражданина

от "___" ____________20___г.

1. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество:_______________________________________________ ______________________________________________________________________

Дата рождения, количество полных лет:_________________________________ ______________________________________________________________________

Телефон: _____________________________________________________________

Место фактического пребывания: ______________________________________ ______________________________________________________________________

Место регистрации: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Социальный статус (инвалид, безработный, лицо без определенного места жительства, родитель (законный представитель) ребенка инвалида и др.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обследование проводится (нужное подчеркнуть): первично / повторно

Основание проведения обследования: ___________________________________ ______________________________________________________________________

2. Жилищно-бытовые условия и имущественное положение

Вид жилья		Правовые основания пользования жильем (нужное подчеркнуть): собственность / договор социального найма / договор найма социального использования / договор коммерческого найма / фактическое предоставление жилья _________________________________________ Причина отсутствия жилья (нужное подчеркнуть): продано / пострадало от пожара, наводнения / иные причины _________________________________________
Жилье отсутствует
Изолированная квартира
Частный дом
Часть домовладения
Коммунальная квартира
Кв. гостиничного типа
Комната в общежитии
Квартира ЖАКТ (жилищно-арендные кооперативные товарищества)

3. Социальное окружение

Ф.И.О., год рождения, родственное отношение	Проживание (совместно, раздельно - адрес проживания, телефон)	Виды поддержки, периодичность, условия оказания помощи (лично, по телефону, через интернет)

4. Описание текущей трудной жизненной ситуации

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С актом ознакомлен (а)

___________________/_________________ "___" _______________20__г.

подпись расшифровка подписи

Согласен на передачу и использование персональных данных в моих интересах в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

___________________/________________________ "___" _______________20__г.

подпись расшифровка подписи

Информирован о порядке предоставления социальных услуг, формах и технологиях социального обслуживания

___________________/________________________ "___" _______________20__г.

подпись расшифровка подписи

Обследование провели:

Ф.И.О.___________________________Должность___________________Подпись ______________

Ф.И.О.___________________________Должность___________________Подпись ______________

Ф.И.О.___________________________Должность___________________Подпись ______________

______________________________

Приложение N 5
к Порядку
принятия решения
о признании гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлении
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

Форма заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра *(5)

_____________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

_________________ _________________ 20______ г.

_____________________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество (при наличии) гражданина (полностью)

_____________________________________________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

_____________________________________________________________________________

Адрес регистрации (город, улица, дом, квартира)

Основной диагноз _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

код по МКБ __________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

код по МКБ __________________________________________________________________

Психическоесостояниепациента на момент осмотра (расписать лекарственную терапию, особенности течения заболевания, отклонение поведения*)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психическое заболевание (при наличии):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

код по МКБ ___________________________________________________________________

Заключение **:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Состояние дееспособности пациента (дееспособен, или есть необходимость решать вопрос о признании гражданина недееспособным, или есть решение суда)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

По психическому состоянию пациенту рекомендован тип стационарного учреждения социального обслуживания (общего типа, психоневрологический)___________________

_____________________________________________________________________________

Председатель комиссии: ______________ _______________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии:

Врач-психиатр ___________________ ______________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Врач ___________________ ______________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Врач ____________________ ______________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Примечание:

* Агрессия, деструктивное поведение и прочее.

** Указываются:

полный нозологический и функциональный диагноз;

для больных эпилепсией необходимо указать развернутый диагноз с указанием характера эпилептических припадков и их частоты;

стадии деменции;

сведения о влиянии особенностей проявления психического расстройствана способности к самообслуживанию, повседневной бытовой деятельности, общению, возможностипроживать самостоятельно;

по состоянию здоровья подать личное заявление способен / не способен;

о нуждаемости в постояннойилипериодической посторонней помощи и др.

*(5) Выдается в соответствии с Законом Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

Приложение N 6
к Порядку
принятия решения
о признании гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлении
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

Перечень документов и сведений,
подтверждающих наличие обстоятельств, которые ухудшают
или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина

1. Перечень документов, предоставляемых заявителем

Заявление (обращение государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений, иных граждан);

документ, удостоверяющий личность заявителя, в том числе несовершеннолетнего;

документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления законным представителем);

результаты гериатрической оценки, свидетельствующие о необходимости оптимизации индивидуальной жизнеспособности и функциональной способности гражданина в силу старения (для социального обслуживания в стационарной форме на условиях временного круглосуточного проживания);

заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра о наличии у гражданина психического заболевания и рекомендации по его обслуживанию в стационарном учреждении социального обслуживания психоневрологического типа.

2. Перечень документов и сведений, которые находятся

в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных органов и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе, или они могут быть получены уполномоченной организацией с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия

Сведения о регистрации заявителя по месту жительства (пребывания), сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства, сведения, подтверждающие временную регистрацию заявителя;

сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета заявителя;

сведения о заключении брака, изменении фамилии, имени, отчества заявителя, а также о регистрации смерти родственников заявителя;

сведения о регистрации в органах занятости населения;

сведения об установлении опеки или попечительства над несовершеннолетним;

сведения об установлении опеки над недееспособным совершеннолетним;

сведения об установлении попечительства над недееспособным совершеннолетним;

сведения об ограничении дееспособности гражданина;

сведения об установлении инвалидности, индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида;

сведения о лишении свободы/нахождении в исправительном учреждении;

документ органа опеки и попечительства об установлении факта отсутствия попечения над ребенком (детьми);

результаты психолого-педагогической диагностики (при наличии);

ходатайство должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних;

заключение психолого-медико-педагогической комиссии;

характеристика с места жительства, места учебы, места работы;

документы, подтверждающие, что гражданин не имеет возможности, в том числе временно, обеспечивать уход за инвалидом, ребенком, детьми в связи с госпитализацией, длительной командировкой, вахтовым или сменным режимом работы и др.);

документы субъектов системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних (акт органа опеки и попечительства о помещении ребенка под надзор в организацию для детей-сирот; ходатайство должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних; постановление лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, административного ареста, заключения под стражу, осуждения к аресту, ограничению свободы, лишению свободы родителей или иных законных представителей несовершеннолетнего; акт оперативного дежурного территориального органа федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел о необходимости приема несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, и др.);

соглашение между родителями, усыновителями либо опекунами (попечителями), организацией для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и органом опеки и попечительства о временном пребывании ребенка в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

документы (сведения), подтверждающие факт пребывания гражданина в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

ходатайство должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних;

документы, выданные органом (организацией) по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации и федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством Российской Федерации на осуществление государственного кадастрового учета, государственной регистрации прав, ведение Единого государственного реестра недвижимости и предоставление сведений, содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости, подтверждающие отсутствие в собственности гражданина жилых помещений;

документ органа опеки и попечительства об отсутствии у гражданина сохраненного права пользования жилым помещением или документ, подтверждающий отсутствие права гражданина на пользование жилым помещением по договору социального найма в качестве нанимателя или члена семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, выданный органом местного самоуправления.

Приложение N 7
к Порядку
принятия решения
о признании гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлении
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

____________________________________

(наименование уполномоченной организации)

от__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

__________________________

(дата рождения гражданина)

____________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

____________________________________

(место проживания (пребывания)

______________________________________

контактный телефон, e-mail (при наличии)

Заявление
о пересмотре индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных услуг от _______________ N _______________в связи с (нужное подчеркнуть):

изменением потребности в социальных услугах;

истечением срока ее действия.

Желаемый поставщик социальных услуг:

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере):

(согласен/не согласен)

__________________ (__________________)

(подпись) (Ф.И.О.)

"___" _________________ г.

______________________________

Приложение N 8
к Порядку
принятия решения
о признании гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлении
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

____________________________________

(Ф.И.О. руководителя уполномоченной организации)

от директора___________________________

(наименование учреждения)

____________________________________

(Ф.И.О. директора учреждения)

Ходатайство
о пересмотре индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

Просим пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных услуг от _____________ N ____________________________________________________________

(ФИО получателя социальных услуг)

в связи с (нужное подчеркнуть):

изменением потребности в социальных услугах;

истечением срока ее действия.

Директор ______________ (__________________)

(подпись) (Ф.И.О.)

"___" _________________ г.

_____________________________________

Приложение N 9
к Порядку
принятия решения
о признании гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлении
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ "РЕГИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР "РАЗВИТИЕ" Ул. Епифанская, д. 189, г. Тула, 300040 Тел.: (4872) 50-73-86, факс: 50-73-86 E-mail: razvitie@tularegion.ru http://guto-razvitie.ru ОКПО 57391701, ОГРН 1027100976100 ИНН/КПП 7107062411/710501001

_____________________________________ ФИО гражданина __________________________________________ ______________________________________________ Адрес проживания ______________________________________________

Уведомление
об прекращении действия решения о признании
гражданина нуждающимся в социальном обслуживании

"___" ____________ 20___ г. N_____________

Государственное учреждение Тульской области "Региональный центр "Развитие", руководствуясь п. 26 Порядка принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлении индивидуальной программы предоставления социальных услуг, утвержденного приказом министерства труда и социальной защиты Тульской области от 06.11.2014 N 396-осн, уведомляет Вас о прекращении действия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании от _________________ N________ в связи с установлением факта отсутствия обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, указанных в ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

Дополнительно сообщаем, что индивидуальная программа предоставления социальных услуг от ______________ N _______________прекращает свое действие с _____________.

В случае несогласия с принятым решением Вы вправе обжаловать его в досудебном порядке путем направления жалобы в государственные учреждения Тульской области "Региональный центр "Развитие" либо в министерство труда и социальной защиты Тульской области.

_____________________________________________________________________

(ФИО и подпись руководителя уполномоченной организации)

Получено лично __________________ ________________________/______________________

Подпись Дата

________________________________________________