Приложение. Заявление на комиссионное обследование жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме

Приложение
к Положению о муниципальной комиссии
по обследованию жилых помещений инвалидов
и общего имущества в многоквартирных домах,
в которых проживают инвалиды

Председателю муниципальной комиссии

по обследованию жилых помещений инвалидов

и общего имущества в многоквартирных домах,

в которых проживают инвалиды

от ______________________________________

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес:__________________________________

________________________________________

Телефон:________________________________

Паспортные данные:______________________

________________________________________

Заявление

Я, ____________________________________________________________, _____________

(Ф.И.О. заявителя)

года рождения, являюсь инвалидом ___ группы, прошу провести комиссионное обследование жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме, расположенного по адресу:________________________________________________________

________________________________________________________________________________

с целью принятия решения о необходимости создания условий доступности жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме для инвалида.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии	Количество листов
1	Копии страниц паспорта, содержащие сведения о личности владельца паспорта гражданина Российской Федерации и сведения о месте регистрации заявителя по месту жительства
2	Копия документа, свидетельствующего о регистрации заявителя по месту жительства на территории Новокузнецкого муниципального округа Кемеровской области - Кузбасса (в случае отсутствия отметки о регистрации в паспорте гражданина Российской Федерации)
3	Копии справки об инвалидности и выписки из акта МСЭ
4	Копии документов о технических характеристиках жилого помещения (технический паспорт или технический план, кадастровый паспорт и иные документы)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых документах.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20___ г.	_______________/________________________________________
	(подпись, фамилия, инициалы)