Приложение 3

Приложение 3
к Положению

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                        Глава Миасского городского округа

                                                  - Председатель Комиссии

                                      ___________________________________

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

                                      "___" __________________________ г.

                                                                     М.П.

                               Заключение

 об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

   чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности

              гражданина в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

    (реквизиты акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

В составе:

Председатель Комиссии: __________________________________________________

Члены Комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя, иных лиц)

установлен / не установлен

                          (нужное подчеркнуть)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

              Характер нарушения условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении	1) Здание (жилое помещение):	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Фундамент	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Крыша	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Печное отопление	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	Электроосвещение	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
		Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) Теплоснабжение здания (жилого помещения):	Нарушено/не нарушено
	3) Водоснабжение здания (жилого помещения):	Нарушено/не нарушено
	4) Электроснабжение здания (жилого помещения):	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/не возможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) Наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Возможно/не возможно
	2) Функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Нарушено/не нарушено

     Факт нарушения условий жизнедеятельности при  чрезвычайной  ситуации

устанавливается по состоянию хотя  бы  одного  из  показателей  указанных

критериев, характеризующему невозможность проживания  заявителя  в  жилом

помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя, иных лиц)

     В результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

                          (нужное подчеркнуть)

     Председатель Комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением Комиссии ознакомлен: ______________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)