Приложение N 3. Сведения об авторе

Приложение N 3
к порядку выдвижения работ
на соискание премий Губернатора
Оренбургской области в сфере
науки и техники за 2024 год

Сведения об авторе

1. Ф.И.О.

2. Место работы: _______________________________________________________;

3. Должность: __________________________________________________________;

4. Ученая степень, ученое звание: ________________________________________;

5. Лауреат премии: _____________________________________________________;

(наименование премии, год присуждения, наименование работы)

6. Почетные звания: _____________________________________________________;

7. Служебный адрес: ____________________________________________________;

8. Служебный телефон: __________________________________________________;

9. Домашний адрес: ____________________________________________________;

10. Сотовый телефон: ___________________________________________________;

11. Паспорт: ___________________________________________________________;

12. ИНН: ______________________________________________________________;

13. СНИЛС: ____________________________________________________________.

Дата ___________
	(подпись)		(Ф.И.О.)