Приложение 4. Форма акта о возврате владельцу средства индивидуальной мобильности

Приложение 4
к Порядку передачи на хранение
средств индивидуальной мобильности,
обнаруженных на земельных
участках, находящихся в собственности
муниципального образования город
Горячий Ключ, и земельных участках
на территории муниципального
образования город Горячий Ключ,
государственная собственность на
которые не разграничена, оставленных
и (или) находящихся вне пунктов
проката средств индивидуальной
мобильности

Форма

Акт N ___
о возврате владельцу средства индивидуальной мобильности

"___" __________ _____ г.                                 г. Горячий Ключ

Настоящий акт составлен

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность лица, принявшего решение

_________________________________________________________________________

             о возврате средства индивидуальной мобильности)

     Возврат средства индивидуальной мобильности осуществлен на основании

заявления владельца

________________________________________________________________________,

      (Ф.И.О., документ удостоверяющий личность, адрес регистрации)

________________________________________________________________________,

  (для юридических лиц Ф.И.О. представителя, доверенность, наименование

________________________________________________________________________,

 организации, ИНН, юридический адрес) владельца средства индивидуальной

________________________________________________________________________.

                              мобильности)

К заявлению прилагаются: ________________________________________________

                               (указывается перечень документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Средство индивидуальной мобильности _____________________________________

_________________________________________________________________________

принято владельцем, претензии при принятии отсутствуют.

Подпись владельца средства индивидуальной мобильности

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись)

Подпись лица, проводившего возврат средства индивидуальной мобильности

_________________________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., подпись)

должностное лицо

уполномоченного органа   __________________   ___________________________

                             (подпись)                  (Ф.И.О.)