Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Южно-Сахалинска

от 13.08.2024 N 2696-па

Приложение 3

к Порядку

предоставления

компенсационных выплат

жителям городского округа

"Город Южно-Сахалинск",

осуществившим подготовку

жилых помещений

к приему природного газа

                           Заявление-согласие

                    на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Фамилия Имя Отчество (при наличии) заявителя, либо представителя

                    с указанием документа-основания)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

                             (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт  серия ______________________,  номер __________________________,

выданный __________________________________________________, ___________

                         (кем выдан)                        (дата выдачи)

в  соответствии  с   Федеральным   законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своих интересах даю

согласие    Департаменту    городского   хозяйства  администрации  города

Южно-Сахалинска  (г. Южно-Сахалинск,  проспект  Мира,  64А)  на обработку

(любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (предоставление,    доступ),    обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение)  своих персональных данных, указанных в заявлении

о  предоставлении  компенсационных  выплат  на  осуществление  подготовки

жилого  помещения  к  приему  природного  газа  и  представленных  к нему

документов.

     Цель  обработки персональных данных - предоставление компенсационной

выплаты  за осуществление подготовки жилого помещения к приему природного

газа.

     Я  уведомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных  данных

вступает  в силу со дня его подписания и может быть отозвано мною в любое

время    на   основании  моего  письменного  заявления,  направленного  в

Департамент  городского хозяйства администрации города Южно-Сахалинска по

адресу:  г. Южно-Сахалинск,  проспект  Мира,  64А,  при  непосредственном

обращении либо направлении почтой.

"______" ________20___г.     ____________   _______________

                                подпись          Ф.И.О.