Приложение N 8. Заявление о дополнительной адресной социальной поддержке

Приложение N 8

к Порядку реализации дополнительных мер

социальной поддержки, установленных

на территории городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

                                 Департамент социальной политики аппарата

                                     администрации города Южно-Сахалинска

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                        номер, дата выдачи документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                    наименование выдавшего органа _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                   от представителя (заполняется в случае

                                        представления заявления через

                                               представителя)

                                    ____________________________________,

                                    действующего на основании ___________

                                    ____________________________________,

                                       номер, дата выдачи документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                    наименование выдавшего органа _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  мне  (моей семье) дополнительную адресную социальную

поддержку  граждан, имеющих детей, в целях приобретения жилого помещения,

в    случае    предоставления  им  жилого  помещения  взамен  признанного

непригодным  для  проживания в связи с аварийностью (ветхостью), площадью

менее  нормы  предоставления  жилья  в  размере  14 кв. м на одного члена

семьи.

     Средства прошу перечислить на лицевой счет N ______________________.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях  оказания  мне  дополнительной  адресной

социальной  поддержки,  даю  Департаменту  социальной  политики  аппарата

администрации      города    Южно-Сахалинска    (город    Южно-Сахалинск,

ул. Комсомольская,  д. 169),  согласие  на  обработку  своих персональных

данных,    указанных  в  настоящем  заявлении  и  представленных  к  нему

документах.    Разрешаю    Департаменту    социальной  политики  аппарата

администрации  города  Южно-Сахалинска  производить автоматизированную, а

также  осуществляемую  без  использования средств автоматизации обработку

моих    персональных   данных,  а  именно:сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу    (предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной  форме  посредством его представления в Департамент социальной

политики  аппарата  администрации города Южно-Сахалинска по адресу: город

Южно-Сахалинск,    ул. Комсомольская,    д. 169,    при  непосредственном

обращении либо направлении почтой.

     Обязуюсь  предоставить  в  Департамент  социальной политики аппарата

администрации  города  Южно-Сахалинска  не позднее чем в 120-дневный срок

со  дня  перечисления  на  мой  расчетный  счет  дополнительной  адресной

социальной  поддержки  договор  купли-продажи жилого помещения, прошедший

государственную    регистрацию    и    свидетельство   о  государственной

регистрации  права  собственности на жилое помещение, оформленное на меня

и (или) членов моей семьи.

"___" __________ 20___ г.      __________________________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)