Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты родителям

Приложение N 5

к Порядку реализации дополнительных мер

социальной поддержки, установленных

на территории городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

                                                   Директору Департамента

                                             социальной политики аппарата

                                     администрации города Южно-Сахалинска

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                        номер, дата выдачи документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                    наименование выдавшего органа _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                   от представителя (заполняется в случае

                                        представления заявления через

                                               представителя)

                                    ____________________________________,

                                    действующего на основании ___________

                                    ____________________________________,

                                       номер, дата выдачи документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                    наименование выдавшего органа _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу назначить ежемесячную денежную выплату родителям (матерям, не

имеющим мужей; отцам, не имеющим жен)  военнослужащих, погибших (умерших)

в период прохождения военной службы по призыву, гибель которых не связана

с совершением ими противоправных действий.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Средства прошу перечислить на лицевой счет N ____________________________

в филиале N _____________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных",  в целях оказания мне ежемесячной денежной выплаты,

даю   Департаменту  социальной  политики  аппарата  администрации  города

Южно-Сахалинска    (город   Южно-Сахалинск,  ул. Комсомольская,  д. 169),

согласие  на  обработку  своих персональных данных, указанных в настоящем

заявлении  и  представленных  к  нему  документах.  Разрешаю Департаменту

социальной    политики   аппарата  администрации  города  Южно-Сахалинска

производить  автоматизированную, а также осуществляемую без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а именно:

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной  форме  посредством его представления в Департамент социальной

политики  аппарата  администрации города Южно-Сахалинска по адресу: город

Южно-Сахалинск,    ул. Комсомольская,    д. 169,    при  непосредственном

обращении либо направлении почтой.

"___" __________ 20___ г.    ________________  __________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)