Приложение N 2. Заявление о постановке на учет и назначении единовременных денежных выплат

Приложение N 2

к Порядку реализации дополнительных мер

социальной поддержки, установленных

на территории городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

                                                   Директору Департамента

                                             социальной политики аппарата

                                     администрации города Южно-Сахалинска

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                        номер, дата выдачи документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                    наименование выдавшего органа _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                   от представителя (заполняется в случае

                                        представления заявления через

                                               представителя)

                                    ____________________________________,

                                    действующего на основании ___________

                                    ____________________________________,

                                       номер, дата выдачи документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                    наименование выдавшего органа _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу поставить на учет и назначить единовременные денежные выплаты

как лицу, относящемуся к категории "Дети войны".

К заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта _______________________________________________________

2. Копию удостоверения (при наличии) ____________________________________

3. Копию СНИЛС __________________________________________________________

4. Банковские реквизиты (копию) _________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях  оказания  мне  единовременной  денежной

выплаты,  даю  Департаменту  социальной  политики  аппарата администрации

города    Южно-Сахалинска    (город   Южно-Сахалинск,  ул. Комсомольская,

д. 169),  согласие  на  обработку  своих персональных данных, указанных в

настоящем    заявлении  и  представленных  к  нему  документах.  Разрешаю

Департаменту    социальной    политики    аппарата  администрации  города

Южно-Сахалинска  производить  автоматизированную,  а также осуществляемую

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а  именно:  сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной  форме  посредством его представления в Департамент социальной

политики  аппарата  администрации города Южно-Сахалинска по адресу: город

Южно-Сахалинск,    ул. Комсомольская,    д. 169,    при  непосредственном

обращении либо направлении почтой.

"___" __________ 20___ г.      __________________________________________

                                        (подпись заявителя)