Приложение N 4. Заявление о назначении денежной выплаты

Приложение N 4

к Порядку реализации дополнительных мер

социальной поддержки, установленных

на территории городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

                                                   Директору Департамента

                                             социальной политики аппарата

                                     администрации города Южно-Сахалинска

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                        номер, дата выдачи документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                    наименование выдавшего органа _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                   от представителя (заполняется в случае

                                        представления заявления через

                                               представителя)

                                    ____________________________________,

                                    действующего на основании ___________

                                    ____________________________________,

                                       номер, дата выдачи документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                    наименование выдавшего органа _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить денежную выплату врачам амбулаторно-поликлинического

звена учреждений здравоохранения,  расположенных на территории городского

округа "Город Южно-Сахалинск".

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N ___________________

_________________________________________________________________________

в филиале _______________________________________________________________

                      (указать реквизиты банка)

     Обязуюсь    сообщать  в  Департамент  социальной  политики  аппарата

администрации  города  Южно-Сахалинска  о прекращении трудового договора,

переводе  с  должности  (должностей)  врача  амбулаторно-поликлинического

звена    на    иную  должность,  занятии  менее  одной  ставки  должности

(должностей)  врача,  выезде  на  постоянное  место жительства за пределы

городского  округа  "Город  Южно-Сахалинск"  в трехдневный срок с мом