Приложение N 4. Заявление о назначении денежной выплаты

Приложение N 4

к Порядку реализации дополнительных мер

социальной поддержки, установленных

на территории городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

                                                   Директору Департамента

                                             социальной политики аппарата

                                     администрации города Южно-Сахалинска

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                        номер, дата выдачи документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                    наименование выдавшего органа _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                   от представителя (заполняется в случае

                                        представления заявления через

                                               представителя)

                                    ____________________________________,

                                    действующего на основании ___________

                                    ____________________________________,

                                       номер, дата выдачи документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                    наименование выдавшего органа _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить денежную выплату врачам амбулаторно-поликлинического

звена учреждений здравоохранения,  расположенных на территории городского

округа "Город Южно-Сахалинск".

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N ___________________

_________________________________________________________________________

в филиале _______________________________________________________________

                      (указать реквизиты банка)

     Обязуюсь    сообщать  в  Департамент  социальной  политики  аппарата

администрации  города  Южно-Сахалинска  о прекращении трудового договора,

переводе  с  должности  (должностей)  врача  амбулаторно-поликлинического

звена    на    иную  должность,  занятии  менее  одной  ставки  должности

(должностей)  врача,  выезде  на  постоянное  место жительства за пределы

городского  округа  "Город  Южно-Сахалинск"  в трехдневный срок с момента

наступления указанных обстоятельств.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях  оказания  мне  единовременной  денежной

выплаты,  даю  Департаменту  социальной  политики  аппарата администрации

города    Южно-Сахалинска    (город   Южно-Сахалинск,  ул. Комсомольская,

д. 169),  согласие  на  обработку  своих персональных данных, указанных в

настоящем    заявлении  и  представленных  к  нему  документах.  Разрешаю

Департаменту    социальной    политики    аппарата  администрации  города

Южно-Сахалинска  производить  автоматизированную,  а также осуществляемую

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а  именно:  сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной  форме  посредством его представления в Департамент социальной

политики  аппарата  администрации города Южно-Сахалинска по адресу: город

Южно-Сахалинск,    ул. Комсомольская,    д. 169,    при  непосредственном

обращении либо направлении почтой.

"___" __________ 20___ г.      __________________________________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)