Приложение N 1. Заявление о дополнительных мерах социальной поддержки

Приложение N 1

к Порядку реализации дополнительных мер

социальной поддержки, установленных

на территории городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

                                                   Директору Департамента

                                             социальной политики аппарата

                                     администрации города Южно-Сахалинска

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                        номер, дата выдачи документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                    наименование выдавшего органа _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                   от представителя (заполняется в случае

                                        представления заявления через

                                               представителя)

                                    ____________________________________,

                                    действующего на основании ___________

                                    ____________________________________,

                                       номер, дата выдачи документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                    наименование выдавшего органа _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  мне  (моей  семье)  дополнительные  меры  социальной

поддержки в виде ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Средства  прошу  перечислить  на лицевой счет или почтовым переводом

путем  вручения  сумм  доплат  (выплат)  на  дому или в кассе организации

почтовой связи (нужное подчеркнуть)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных",    в  целях  оказания  мне  дополнительной  меры

социальной  поддержки,  даю  Департаменту  социальной  политики  аппарата

администрации      города    Южно-Сахалинска    (город    Южно-Сахалинск,

ул. Комсомольская,  д. 169),  согласие  на  обработку  своих персональных

данных,    указанных  в  настоящем  заявлении  и  представленных  к  нему

документах.    Разрешаю    Департаменту    социальной  политики  аппарата

администрации  города  Южно-Сахалинска  производить автоматизированную, а

также  осуществляемую  без  использования средств автоматизации обработку

моих   персональных  данных,  а  именно:  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу    (предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной  форме  посредством его представления в Департамент социальной

политики  аппарата  администрации города Южно-Сахалинска по адресу: город

Южно-Сахалинск,    ул. Комсомольская,    д. 169,    при  непосредственном

обращении либо направлении почтой.

"___" __________ 20___ г.      __________________________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)