Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку предоставления мер поддержки обучающимся
по направлению подготовки "Образование и педагогические
науки" в пределах установленной квоты по образовательным
программам высшего образования (бакалавриат и (или)
специалитет) за счет бюджетных ассигнований федерального
бюджета, бюджетов субъектов Российской, заключившим
договор о целевом обучении с управлением образования
Администрации города Когалыма

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: _________________, зарегистрирован по адресу: ____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт серии ____________ N _______________, дата выдачи _____________,

кем выдан _________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю управлению образования Администрации города Когалыма (далее - Оператор), юридический адрес: 628481, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Когалым, ул. Дружбы народов, д. 7, согласие на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (в том числе прежние фамилия, имя, отчество в случае их изменения, когда, где и по какой причине изменяли), год рождения, месяц рождения, дата рождения, место рождения, адрес, семейное положение, социальное положение, пол, сведения о гражданстве, сведения об образовании (наименование и год окончания образовательного учреждения, наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность или направление подготовки по документу об образовании и т.п.), серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи, код подразделения, сведения о месте жительства (дата и адрес регистрации, адрес фактического проживания, адреса прежних мест жительства и др.), реквизиты страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, идентификационный номер налогоплательщика, сведения о родственниках или законных представителях (степень родства, фамилии, имена, отчества, год рождения отца, матери, братьев, сестер и детей, а также мужа или жены, контактный телефон), информация, содержащаяся в свидетельствах о государственной регистрации актов гражданского состояния, личный номер телефона, личная электронная почта (либо иной вид связи), данные о разрешении на временное проживание и(или) о виде на жительство (для иностранных граждан), данные договора о целевом обучении, сведения, содержащиеся в документах, полученных от субъектов персональных данных, иные персональные данные, необходимые для достижения целей их обработки.

В процессе обучения по целевому договору, заключенного с управлением образования Администрации города Когалыма, я предоставляю право его сотрудникам передавать мои персональные данные, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обучения.

Обработку персональных данных разрешаю производить смешанным способом (с использованием и без использования средств автоматизации).

Разрешаю передачу персональных данных третьим лицам: иным учреждениям по официальному запросу.

Обработка персональных данных разрешается на период действия договора о целевом обучении. Персональные данные подлежат хранению в порядке и в сроки, установленные действующим законодательством.

Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной "___" ___________20___г. и действует ______.

Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 ФЗ N 152 от 27.07.2006 г.).

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителям Оператора. В случае отзыва мною настоящего согласия Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва. Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Оператор обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.

Контактный телефон(ы) ______________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _________________