Приложение N 5. Расчет фактических затрат при оказании услуг по погребению согласно гарантированному перечню

Приложение N 5
к Порядку
предоставления субсидии на возмещение
затрат организациям, осуществляющим
оказание ритуальных услуг на территориях
населенных пунктов, входящих в состав
муниципального округа Шурышкарский район

                                РАСЧЕТ

          фактических затрат при оказании услуг по погребению

                   согласно гарантированному перечню

                 ____________________________________

                  (наименование получателя субсидии)

                   за _________________ 20____ года

                           (месяц)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего (погибшего)	Дата смерти/обнаружения умершего (погибшего)	Категория умершего (погибшего)	Сумма фактических затрат, рублей
1	2	3	4	5
1.

Руководитель

получателя субсидии

(уполномоченное лицо) _____________________________ _____________________

                              (должность)                 (подпись)

___________________________________

      (расшифровка подписи)

                                                                     М.П.

Исполнитель ________________________ ____________________________________

                  (должность)             (фамилия, имя, отчество)

__________________________

       (телефон)

"____" _________________ 20____ г.