Приложение N 3. Заявление о предоставлении на безвозмездной основе услуги по похоронному делу в соответствии с гарантированным перечнем услуг по погребению

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидии на возмещение
затрат организациям, осуществляющим
оказание ритуальных услуг на территориях
населенных пунктов, входящих в состав
муниципального округа Шурышкарский район

                            _____________________________________________

                            (руководителю специализированной организации)

                            _____________________________________________

                                              (ФИО)

                            заявитель ___________________________________

                            _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                            проживающий (щая) по адресу: ________________

                            _____________________________________________

                            паспорт _____________________________________

                            выдан _______________________________________

                            дата выдачи _________________________________

                            телефон _____________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить на безвозмездной основе услуги   по   похоронному

делу в соответствии с гарантированным перечнем услуг по погребению.

     Социальное пособие на погребение не получал (а).

Умерший (шая) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживавший (шая) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Услуги по транспортировке тела умершего требуются /не требуются _________

_________________________________________________________________________

             (нужное подчеркнуть, указать транспортировку)

Дата заполнения ___________________ Подпись _________________