Приложение N 4. Индивидуальная программа ранней помощи

Приложение N 4
к Порядку оказания услуг ранней помощи
детям и их семьям в Амурской области

                  Индивидуальная программа ранней помощи

к договору N ___                              "__"_______________ 20__ г.

Индивидуальная программа ранней помощи  разработана   впервые,   повторно

(подчеркнуть нужное), на срок до: __________________________ (указывается

первое число месяца, следующего  за   месяцем,   на   который   назначено

переосвидетельствование,     и     год,     на     который      назначено

переосвидетельствование, либо делается запись "до   достижения   возраста

3 лет")

                          1. Общие сведения

Обращение по заявлению родителей

_________________________________________________________________________

Наименование и адрес организации, направившей ребенка с ограниченными

возможностями здоровья в службу ранней помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выявления семьи "__"________________ 20__ г.

                       2. Сведения о семье

Состав семьи ____ человек, в том числе детей ____ человек.

Категория:

 семья с ребенком-инвалидом           опекаемая (попечительство)

 семья, имеющая в составе инвалида    приемная семья

 многодетная семья                    малообеспеченная семья

 неполная (формально полная)          беженцы, вынужденные переселенцы

 другая __________________________

Дополнительные сведения о семье:

 одинокий отец                        одинокая мать

 несовершеннолетняя мать              родители-инвалиды

 несовершеннолетние родители          родители в разводе

 один из родителей находится в местах лишения свободы

Данные о родителях (законных представителях)

	Мать	Отец
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Место работы
Режим работы
Состояние здоровья (хронические заболевания, наличие инвалидности, вредные привычки)

Адрес места жительства семьи (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории  Российской

Федерации):

район: __________________

населенный пункт: __________________

улица:  ________________________________

дом/корпус/строение: ______ квартира: _______

этаж проживания: _________

Место постоянной регистрации семьи (заполняется, если  не   совпадает   с

местом жительства):

район: ___________________

населенный пункт: _______________

улица: _________________________________

дом/корпус/строение: _____

квартира: ______

Персональные данные о ребенке

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________

Дата рождения: __________________

Пол: ____________

Гражданство _______________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

Документ,   удостоверяющий   личность   ребенка   (указать   наименование

документа):

________________ серия _________ N  ___________ кем выдан _______________

_______________________________________________ когда выдан _____________

            3. Мероприятия индивидуальной программы ранней помощи

N п/п	Мероприятия	Ответственное лицо (специалист/ привлеченный специалист/член семьи)	Сроки реализации мероприятий	Результат
Мероприятия по социально-бытовому обслуживанию, реабилитации, абилитации
Мероприятия по социально-медицинскому обслуживанию, реабилитации, абилитации
Мероприятия по социально-психологическому обслуживанию, реабилитации, абилитации
Мероприятия по социально-педагогическому обслуживанию, реабилитации, абилитации
Мероприятия обслуживания, реабилитации, абилитации в целях повышения коммуникативного потенциала получателей услуг ранней помощи

                        4. Заключительные мероприятия

Заключение по  выполнению   индивидуальной   программы   ранней   помощи:

выполнено полностью, не полностью (нужное подчеркнуть)

Рекомендации: ___________________________________________________________

Специалист службы ранней помощи ____________/______________________/

                                 (подпись)      (расшифровка)

С содержанием индивидуальной программы ранней помощи

согласен/не согласен /  _________________________________ _______________

                        (подпись законного представителя)  (расшифровка)